腹膜透析模式与腹膜透析结局与实践模式研究（Peritoneal Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study, PDOPPS）中的患者生存与技术生存率

《Kidney International Reports》：Peritoneal Dialysis Modality and Outcomes in the Peritoneal Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study

　　

摘要 引言：自动化腹膜透析（automated peritoneal dialysis, APD）是许多高收入国家腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）的主导模式，并在中低收入环境中日益普及。APD与连续性非卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD）之间的结局差异尚不清楚，更清晰的认识有助于指导临床和政策决策。 方法：研究人员分析了腹膜透析结局与实践模式研究（Peritoneal Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study, PDOPPS；6国n=9463例患者）中开始在PD后3个月内入组的患者，采用意向性治疗Cox回归模型考察PD模式（CAPD vs. APD）与患者生存、永久性转为血液透析（hemodialysis transfer, HDT）及首次腹膜炎发生时间的关联，校正患者及机构层面因素并按国家分层。 结果：87%的患者被处方APD（范围：韩国37%至美国91%）。APD患者更年轻、尿量更低、更多使用高渗溶液、较少使用艾考糊精（icodextrin）。总体而言，APD与CAPD在患者生存（校正风险比[adjusted hazard ratio, AHR] 0.82，95% CI：0.66–1.03）或HDT（AHR 0.96，95% CI：0.83–1.11）上未见明显差异，尽管各国及亚组结果有异（接受辅助PD者中APD死亡风险较低）。APD患者总体腹膜炎风险较低（AHR 0.83，95% CI：0.72–0.97），尤以革兰氏阳性（AHR 0.67，95% CI：0.52–0.87）及培养阴性（AHR 0.64，95% CI：0.44–0.95）腹膜炎为著。 结论：APD与CAPD的患者生存及技术生存率相当。APD较低的腹膜炎发生率凸显无菌操作的重要性，其在辅助PD患者中的获益提示该模式可能适合需要照护支持的人群。

腹膜透析模式对患者生存、技术生存及腹膜炎影响的PDOPPS多国队列研究解读

本研究发表于Kidney International Reports。目前临床上腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）主要包括自动化腹膜透析（automated peritoneal dialysis, APD）与连续性非卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD）两种模式。KDIGO与ISPD指南均强调个体化处方，但既往比较两种模式的研究多为单中心、小样本且缺乏充分混杂因素校正，且多聚焦于生存结局而对感染结局关注不足。随着全球APD使用率上升，明确APD与CAPD在临床硬终点上的差异对临床决策及卫生政策至关重要。为此，Thyago de Moraes、Brian Bieber、Junhui Zhao、Keith McCullough、Bruce Robinson、Ronald L. Pisoni、Tadashi Tomo、Fiona Brown、Talerngsak Kanjanabuch、Arshia Ghaffari、Simon Davies、Jeffrey Perl及Yong-Lim Kim等研究人员基于PDOPPS多国前瞻性队列，采用意向性治疗Cox模型比较APD与CAPD在全因死亡、永久性转为血液透析（hemodialysis transfer, HDT）及首次腹膜炎风险上的差异，发现两者患者生存和技术生存无显著差异，但APD腹膜炎风险更低，尤见于革兰氏阳性及培养阴性腹膜炎，且在接受辅助PD及使用艾考糊精（icodextrin）的亚组中APD显示潜在生存获益。该结果支持以患者为中心、个体化的PD模式选择。

研究人员采用的主要关键技术方法如下：基于腹膜透析结局与实践模式研究（PDOPPS）第1–2期（2014–2021年）数据，纳入6国（澳大利亚/新西兰、加拿大、日本、韩国、英国、美国）共9463例在启动PD后3个月内入组且排除泰国有极小APD比例等不合格对象的新发PD患者；以入组后第3个月实际使用的PD模式定义意向治疗暴露；主要终点为全因死亡、永久性HDT（≥12周未转回PD之临时或计划转血透）及首次腹膜炎时间；采用按国家分层（美国进一步按大型透析机构分层）并校正人口学、合并症、实验室值、残肾功能（residual kidney function, RKF）、艾考糊精使用、辅助PD及机构规模的Cox比例风险模型，用稳健三明治估计量处理中心聚类，多重插补处理缺失值，并行亚组及敏感性分析（模式转换时删失）。

不同国家PD模式使用情况

研究人员发现APD总体使用率为87%，各国差异大——美（91%）、英（62%）、加（71%）、澳新（56%）以APD为主，日（56%）韩（62%）以CAPD为主；新启动患者中约83%在3个月后使用APD，其中21%初始为CAPD后转APD，而初始APD转CAPD仅6%。APD患者整体更年轻（日英除外）、尿量少、血磷高、艾考糊精使用少、高渗葡萄糖液使用多。

患者死亡（Patient mortality）

研究人员得出总体APD与CAPD死亡风险无显著差异（AHR=0.82，95% CI：0.66–1.03）。国家分层显示日本APD死亡风险显著低于CAPD（AHR=0.25，95% CI：0.09–0.65），美国无差异（AHR=0.96，95% CI：0.72–1.29；交互P=0.01）。亚组分析示接受辅助PD者APD死亡风险显著更低（AHR=0.24，95% CI：0.11–0.55；交互P=0.004）；艾考糊精使用者中APD较CAPD有降低死亡趋势（AHR=0.53，95% CI：0.27–1.05；交互P=0.04），非使用者无差异。有无RKF及APD是否日间湿腹（wet day）亚组无差异。

永久性转为血液透析（Permanent transfer to HD）

研究人员得出APD与CAPD永久转血透风险无显著差异（AHR=0.96，95% CI：0.83–1.11），敏感性分析（模式转换时删失）结果一致。两组转血透首要原因均为感染（35%），其次为溶质清除不足、超滤不良及心理社会/医疗原因，组间分布无差异（P=0.6）。

患者死亡或永久性转为血液透析（Patient mortality or permanent transfer to HD）

研究人员得出复合终点（死亡或永久HDT）APD与CAPD亦无差异（AHR=0.91，95% CI：0.81–1.03），各亚组一致。

腹膜炎（Peritonitis）

研究人员得出APD患者首次腹膜炎风险低于CAPD（AHR=0.83，95% CI：0.72–0.97）。菌种特异性分析示革兰氏阳性腹膜炎AHR=0.67（95% CI：0.52–0.87），培养阴性AHR=0.64（95% CI：0.44–0.95），革兰氏阴性（AHR=1.49，95% CI：0.92–2.41）及肠道菌（AHR=1.05，95% CI：0.74–1.49）无显著差异，真菌事件过少无法得出确定结论。

讨论与结论翻译

在这项调整了众多混杂因素的多国前瞻性队列研究中，研究人员发现APD与CAPD患者在患者生存或技术生存率上无显著差异，但CAPD总体腹膜炎风险更高。既往随机对照试验汇总未发现模式间生存差异但样本量受限，较大观察性研究（USRDS、NECOSAD、ANZDATA）亦报告相似结果。接受辅助PD的患者中APD死亡风险更低且未增加HDT风险，可能部分由APD较低感染风险介导，但因该亚组样本有限须谨慎解读；对于艾考糊精使用者APD有改善生存趋势，提示对容量管理困难患者APD可能有附加获益。各国PD模式选择差异受临床、社会经济及文化因素影响，早期模式转换主要为CAPD转APD。日本和韩国APD生存优势可能与APD患者更健康（等待肾移植比例高、可维持工作）的选择偏倚有关。腹膜炎降低尤以革兰氏阳性及培养阴性为著，支持APD减少日常手工连接次数从而降低接触污染机会的假设，但APD循环机管路表面积增大及夜间持续连接也带来其他潜在风险。研究局限性包括可能的残余混杂、3个月后才开始随访（但3个月内脱落极少影响小）、腹膜平衡试验数据有限。综上所述，APD与CAPD提供相当的长期患者及技术生存；APD与较低腹膜炎风险相关，尤其革兰氏阳性和培养阴性腹膜炎，提示感染预防方面的潜在优势；APD在需辅助PD及艾考糊精使用者等特定亚组中或有额外益处。这些结果支持个体化PD模式选择，未来需在前瞻性研究中进一步验证。