《Kidney Medicine》：Association of Serum Chloride Concentration With All-Cause and Cardiovascular Mortality in Patients Undergoing Peritoneal Dialysis: The Fukuoka Peritoneal Dialysis Registry
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**背景与目的**：低血清氯浓度与慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）和血液透析（hemodialysis, HD）中的死亡率相关，但在腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）中的证据主要来自初始队列（inci
**背景与目的**：低血清氯浓度与慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）和血液透析（hemodialysis, HD）中的死亡率相关，但在腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）中的证据主要来自初始队列（incident cohorts）。研究人员评估了登记入组时的血清氯浓度是否与维持性PD（maintenance PD）患者的全因和心血管死亡率独立相关。
**研究设计**：一项多中心回顾性队列研究。
**环境与参与者**：福冈腹膜透析登记处（Fukuoka Peritoneal Dialysis Registry, F-PDR）从日本20个中心（2011–2020）纳入PD患者。本队列研究的入组未限于PD起始时间。排除在F-PDR登记时PD病程（PD duration）<90天的患者后，分析了1049名维持性PD患者。
**暴露因素**：登记入组时的血清氯浓度，分为三分位（tertiles）：T1 <96 mmol/L，T2 96–99 mmol/L，T3 >99 mmol/L。
**结局指标**：全因死亡率（主要结局）和心血管死亡率（次要结局）。
**分析方法**：Cox比例风险模型（Cox proportional hazards model）估计风险比（hazard ratio, HR）和95%置信区间（confidence interval, CI），并进行多变量调整，包括血清钠及其他预先指定的协变量。缺失协变量通过多重插补（multiple imputation）处理。
**结果**：中位随访731天期间，179名患者（17.1%）死亡，其中59名（5.6%）死于心血管原因。在完全调整模型中，与T3（>99 mmol/L）相比，T1（<96 mmol/L）与更高的全因死亡风险（HR，2.59；95% CI，1.55–4.34）和心血管死亡风险（HR，3.33；95% CI，1.28–8.66）相关。
**局限性**：观察性研究设计，存在潜在残余混杂。血清氯及协变量仅在登记时测量。血清碳酸氢盐数据不可得。推广性可能受限。
**结论**：在维持性PD患者中，较低的血清氯浓度与增加的全因及心血管死亡风险独立相关，提示血清氯可能成为风险评估的有用标志物。
**论文解读：血清氯浓度与腹膜透析患者预后的关联——基于福冈腹膜透析登记处的研究**
**研究背景与目的**
腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）作为终末期肾脏病（end-stage kidney disease, ESKD）的重要替代治疗方式，其患者死亡率远高于一般人群，心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）是首要死因，约占所有死亡的半数。尽管已识别出残余肾功能下降、腹膜炎、蛋白质-能量消耗、高磷血症等可干预风险因素，PD患者的总体死亡率改善甚微。因此，进一步挖掘新的风险标志物具有重要临床意义。
氯化物是血清中含量第二丰富的电解质，在体液调节、电解质平衡、电中性维持及酸碱稳态中发挥核心作用。既往研究表明，在慢性心力衰竭、非透析慢性肾脏病及血液透析（hemodialysis, HD）队列中，低血清氯浓度与全因死亡率升高独立相关（即使调整血清钠后仍成立）。然而，在PD领域，现有证据主要来自初始PD队列（incident PD cohorts），且结果存在矛盾：部分研究显示低氯与高死亡风险相关，另一些则提示高氯或正常氯与不良预后关联。更重要的是，PD起始阶段常伴随液体状态、电解质、酸碱参数及营养指标的快速波动，因此初始阶段的血清氯测量可能无法反映维持性PD状态下的稳态水平。将初始队列的发现直接外推至维持性PD患者存在固有局限性。
基于上述空白，本研究旨在评估维持性PD患者中登记入组时的血清氯浓度是否与全因及心血管死亡率独立相关。研究人员假设，较低的血清氯浓度与较高的死亡风险相关，且这种关联独立于血清钠及其他混杂因素。该论文发表于《Kidney Medicine》。
**关键技术与方法**
本研究采用多中心回顾性队列设计，数据来源于福冈腹膜透析登记处（Fukuoka Peritoneal Dialysis Registry, F-PDR），涵盖日本20个中心（2011–2020）。排除入组时PD病程<90天的患者后，最终纳入1049名维持性PD患者。暴露因素为登记时血清氯浓度，按三分位分组：T1 <96 mmol/L（n=341）、T2 96–99 mmol/L（n=330）、T3 >99 mmol/L（n=378）。首要结局为全因死亡率，次要结局为心血管死亡率（由三位肾脏病专家根据病历判定）。主要统计方法为多变量Cox比例风险模型，调整变量包括年龄、性别、体重指数、PD病程、CVD史、糖尿病、收缩压、尿量、肾Kt/V尿素、血红蛋白、白蛋白、钾、磷、C反应蛋白及血清钠。缺失数据通过链式方程多重插补处理。敏感性分析包括Fine-Gray竞争风险模型（竞争事件为转血液透析、肾移植、肾功能恢复）、共享脆弱模型（以中心为随机效应）及额外调整用药因素（利尿剂、RAAS抑制剂等）。亚组分析按年龄、性别、BMI等分层，检验交互作用。
**研究结果**
**参与者特征**：与T3组相比，T1组患者PD病程更长、无尿比例更高、利尿剂使用更普遍，而肾Kt/V尿素、血红蛋白、白蛋白、血清钠及钾水平更低，碳酸氢盐缓冲透析液使用频率更低。
**生存结局**：中位随访731天，179人（17.1%）死亡，其中59人（5.6%）死于心血管原因。Kaplan-Meier曲线显示，随血清氯三分位降低，全因及心血管死亡率显著升高（log-rank检验P<0.001）。
**血清氯与死亡率的关联**：在完全调整模型（Model 3，含血清钠）中，与T3相比，T1与全因死亡（HR, 2.59; 95% CI, 1.55–4.34）和心血管死亡（HR, 3.33; 95% CI, 1.28–8.66）风险增加显著相关。趋势检验P均<0.001。限制平均生存时间（RMST）分析显示，T1组较T3组平均全因生存时间缩短109.4天，心血管无事件时间缩短55.9天。
**敏感性分析**：Fine-Gray竞争风险模型（全因死亡sHR 2.67, 心血管死亡sHR 2.80）、共享脆弱模型（全因HR 2.58, 心血管HR 3.16）及额外调整治疗相关变量后，结果保持一致。将血清氯按四分位分析亦得到一致结论。
**亚组分析**：各亚组（年龄、性别、BMI、PD病程、CVD史、糖尿病、无尿、肾Kt/V、白蛋白、血清钠）中，低氯与高死亡风险的关联方向一致，交互作用检验均不显著，表明该关联在各层中基本稳定。
**讨论与结论**
本研究在维持性PD患者中发现，低血清氯浓度（<96 mmol/L）与全因及心血管死亡率升高独立相关，该关联经多重敏感性分析后依然稳健。既往PD研究结论不一致，可能源于队列性质差异（初始vs维持性）及病例构成不同（如是否排除利尿剂使用者或CVD患者）。在维持性PD中，低氯的潜在机制包括：（1）透析液碱负荷（乳酸或碳酸氢盐缓冲液）及外源性碱剂（如碳酸钙）导致代谢性碱中毒，使氯离子代偿性降低；（2）经PD液和利尿剂导致的氯丢失，加上残余肾功能下降，引起真正缺氯；（3）稀释性低氯血症（自由水潴留，常伴心力衰竭）。从病理生理角度，低氯可能通过激活无赖氨酸激酶（WNK）通路、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）及削弱宿主防御能力，介导不良预后。
本研究优势包括多中心设计、聚焦维持性PD患者以减少早期混杂、以及多种敏感性分析验证结果稳健性。但局限性亦需注意：暴露和协变量仅单次测量（未捕捉时间变化）、非中心化实验室检测可能引入误差、缺乏碳酸氢盐数据（无法全面评估酸碱状态）、以及观察性设计的残余混杂。
**研究结论**：在这项维持性PD患者的多中心队列中，与高浓度相比，低血清氯浓度与更高的全因及心血管死亡风险相关。这些发现应视为假设生成性质，并补充了将低血清氯与维持性PD不良结局相关联的新兴证据。将血清氯浓度纳入常规评估可能是合理的，但需要前瞻性研究来确定其临床实用性。
