《The Lancet》：Patellar resurfacing in total knee replacement: 20-year clinical and economic results of a large multicentre, randomised controlled trial in the UK
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背景
关于全膝关节置换术（TKR）中是否应进行髌骨表面置换，现有证据存在相互矛盾之处，因为既往随机对照试验（RCT）样本量不足，且随访时间多为10年或更短。
方法
这项务实性（pragmatic）、多中心、开放标签RCT于1999年在英国启动。在部分因子设计
背景
关于全膝关节置换术（TKR）中是否应进行髌骨表面置换，现有证据存在相互矛盾之处，因为既往随机对照试验（RCT）样本量不足，且随访时间多为10年或更短。
方法
这项务实性（pragmatic）、多中心、开放标签RCT于1999年在英国启动。在部分因子设计（partial-factorial design）框架下，受试者被随机分配为在初次TKR期间接受或不接受髌骨表面置换，并随访20年。年龄≥18岁的成年患者，如计划在合作外科医生管理下接受初次TKR，则符合纳入条件。受试者通过自动电话服务按1:1分配，并按术者分层，同时依据患者年龄（<60岁、60–79岁、≥80岁）、性别和疾病部位采用最小化法（minimisation）进行平衡。主要结局指标为牛津膝关节评分（Oxford Knee Score，OKS），采用重复测量混合效应线性回归（mixed-effects linear regression）分析，并报告边际差异（marginal differences）。次要指标包括12条目简明健康调查量表（12-Item Short Form Health Survey，SF-12）、欧洲五维三水平生命质量量表（European Quality of Life 5-Dimensions 3-Levels，EQ-5D-3L）、成本、成本效果以及后续膝关节手术。本试验已在ISRCTN注册库登记，注册号为ISRCTN45837371。
结果
1999年4月8日至2003年1月13日期间，共有1715例受试者（女性955例，男性760例；平均年龄70岁［标准差8］，平均体重指数29·7 kg/m2）被随机分组：861例分配至髌骨表面置换组，854例分配至未置换组。20年随访时，髌骨表面置换组有132例、未置换组有110例提供了结局数据，不过边际差异分析纳入了已死亡受试者或20年数据缺失受试者的更早期数据。在整个20年随访期内，OKS的边际差异为0·76（95%置信区间 –0·08至1·59；p=0·076），倾向于支持髌骨表面置换。20年随访期间，尽管差异均未达统计学显著性，但OKS、SF-12、EQ-5D-3L、再入院、轻度或中度手术、髌骨相关手术、重大手术及并发症等指标的结果均倾向于支持髌骨表面置换。20年时，置换组获得的质量调整生命年（quality-adjusted life-years，QALYs）显著高于未置换组（7·295比6·884；差值0·380，95%置信区间0·061至0·700；p=0·020）。然而，在假设死亡率无差异的敏感性分析中，QALY差异减小（7·209比6·964；差值0·183，95%置信区间 –0·034至0·400；p=0·10）。置换组再入院费用无显著性地更低，并抵消了初次TKR更高的手术成本；因此，20年总体医疗成本在两组间相近（￡10?825比￡10?889；差值–￡6，95%置信区间 –￡721至￡708；p=0·99）。
解释
主要结局（OKS）及其他临床终点均未见统计学显著差异。然而，由于各项临床差异总体上倾向支持髌骨表面置换，置换组获得了显著更高的QALYs。20年期间两组成本无差异，并且在任何高于每获得1个QALY支付￡10?000的阈值下，髌骨表面置换具有99%的概率被判定为具有成本效果。因此，现有证据总体上更支持将髌骨表面置换作为优先选择策略。
资金来源
英国国家卫生与护理研究所（National Institute for Health and Care Research）卫生技术评估项目。
该研究发表于《The Lancet》，聚焦全膝关节置换术（TKR）中一个长期存在争议的关键技术问题，即初次手术时是否应实施髌骨表面置换。TKR是最常见且疗效确切的骨科手术之一，但仍有相当比例患者在术后存在疼痛、功能恢复不佳和满意度不足等问题。既往研究认为，部分不良结局与髌股关节问题相关，因此髌骨表面置换被提出作为改善髌股关节相关疼痛和功能的策略。然而，该操作也可能带来失败、再手术及相关并发症风险。此前随机对照试验（RCT）、非随机队列研究及系统综述未能就其获益给出一致结论，主要原因在于既往RCT样本量普遍偏小、统计效能不足，且随访通常不超过10年，难以反映膝关节假体真正的长期结局。与此同时，临床实践差异显著，不同国家髌骨表面置换的使用率差别极大，说明这一问题在临床决策层面长期缺乏统一共识。因此，开展一项样本量充足、随访时间足够长，并同时评价临床结局与卫生经济学结局的大型研究，具有明确而重要的现实意义。
研究人员依托膝关节成形术试验（Knee Arthroplasty Trial，KAT），系统比较了初次TKR中实施与不实施髌骨表面置换的长期效果。研究结论显示，在20年随访期内，主要临床结局牛津膝关节评分（OKS）以及其他多数临床终点均未达到统计学显著差异，但整体趋势多倾向支持髌骨表面置换；更重要的是，置换组获得了显著更高的质量调整生命年（QALYs），而总医疗成本并未增加，因此从长期卫生经济学角度看，髌骨表面置换具有明显成本效果优势。基于全部证据权衡，研究支持将髌骨表面置换作为优先选择策略。这一结果的重要意义在于，研究不仅补足了长期高质量证据空白，也为临床指南制定和卫生资源配置提供了更坚实的依据。
作者采用的主要技术方法可概括如下：研究为英国34家医院开展的多中心、开放标签、务实性随机对照试验，采用部分因子设计，从接受初次TKR的成年患者队列中纳入1715例受试者，并按术者分层、结合年龄、性别和病变部位以最小化法进行1:1随机分配。主要临床结局采用OKS评估，生活质量采用SF-12和EQ-5D-3L评价，并结合患者问卷与英国常规登记资料进行20年长期随访。统计学上采用基于意向治疗原则的重复测量混合效应线性回归、竞争风险时间事件模型、Cox比例风险回归等方法；经济学方面进行试验内成本-效用分析，以英国国民保健署（NHS）视角评估成本效果。
在研究结果部分，论文首先报告了受试者特征与总体随访情况。研究于1999年至2003年间完成1715例受试者随机分组，两组基线特征总体均衡，包括年龄、性别、体重指数、麻醉风险分级、关节炎类型、活动受限范围及既往膝关节手术史等均相似。这一结果说明研究的随机化质量较高，为后续比较提供了稳固基础。20年时，髌骨表面置换组死亡563例，未置换组死亡595例，体现出该研究面对的是高龄TKR患者真实而长期的临床结局场景。
在“参与者报告结局”部分，研究人员通过OKS、EQ-5D-3L和SF-12系统评估术后长期功能与生活质量。结果显示，20年时两组在任何患者评估结局上均无显著组间差异。以主要结局OKS为例，20年时髌骨表面置换组均值为32·7，未置换组为30·8，差值1·48，未达统计学显著性；而覆盖整个20年随访期的边际估计差值为0·76，同样未达显著性，但方向持续偏向置换组。敏感性分析以及按年龄、髌股关节滑车形态分层的亚组分析均未显示治疗效应发生实质性改变。这部分结果表明，两种策略在长期功能恢复上都具有临床有效性，但髌骨表面置换在总体趋势上略占优势。
在“再入院与再手术”部分，研究考察了膝关节相关再入院、各种再手术及其时间分布。20年随访中，髌骨表面置换组137例、未置换组145例至少发生1次膝关节相关再入院或再手术。尽管未置换组在多数类别中的事件数值上较高，但基于时间事件分析的总体组间差异并不显著。进一步看，髌骨相关手术的总人数两组相近，但手术类型不同：未置换组主要为迟发性髌骨表面置换，而置换组则更多涉及髌骨骨折、髌骨翻修或髌骨重新对线等更复杂操作。该结果说明，两组再干预总量接近，但后续干预性质并不相同，这对临床权衡风险与获益具有现实意义。
在“经济学评价”部分，研究人员基于NHS视角进行20年成本-效用分析。结果显示，尽管髌骨表面置换组初次手术的部件费用和住院费用更高，但其后续再入院成本较低，从而使20年总医疗成本几乎与未置换组一致。更关键的是，髌骨表面置换组累积QALYs显著更高，差值为0·380。成本效果平面与可接受性曲线分析进一步表明，在每获得1个QALY愿意支付超过￡10?000的阈值下，髌骨表面置换具有99%的概率被认为具有成本效果。即使在假设两组生存无差异的敏感性分析中，其成本效果概率仍维持在较高水平。这部分结果构成论文最重要的实际应用价值，即在不增加长期总体成本的前提下，髌骨表面置换可带来更优的健康效用回报。
在“死亡率的事后分析”部分，研究报告了一个需要谨慎解释的发现。事后分析显示，髌骨表面置换组死亡风险比未置换组低，校正后风险比为0·88。论文同时明确指出，该死亡率分析属于事后分析，可能存在I类错误风险，而且若假定两组生存相同，则QALY差异将明显减小且不再具有统计学显著性。因此，这一发现虽然可能解释部分QALY获益来源，但研究人员并未将其作为确定性因果结论，而是保持了审慎态度。
在讨论部分，作者强调本研究是目前关于髌骨表面置换规模最大、随访时间最长的RCT，覆盖英国34个中心、116名外科医生，具有很强的外部推广性。研究的核心结论是：从主要临床结局看，髌骨表面置换与不置换在20年内总体相似；但从方向一致的多项结局、QALY提升及成本效果分析综合判断，证据整体更支持髌骨表面置换。作者同时指出研究局限，包括长期随访导致20年时问卷完成人数减少，以及试验所用假体设计相对陈旧，但作者认为这些限制并未实质削弱结论对现代TKR实践的参考价值，因为现代系统在关键设计特征上与研究期假体具有延续性，且髌股关节关键结构与髌骨置换方法并未发生根本改变。
研究结论部分可译为：在这项具有20年随访的大型随机对照试验中，髌骨表面置换与不置换在临床结局和成本方面总体相似。然而，髌骨表面置换带来了显著的QALY增益，并且有力证据表明，依据英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的阈值标准，髌骨表面置换可被认定为具有成本效果。尽管OKS差异较小且未达到统计学显著性，综合全部证据后，髌骨表面置换更可能应被视为初次选择方案。
