《The Lancet Psychiatry》：Trauma-focused therapy integrated with cognitive behavioural therapy for psychosis for people with post-traumatic stress disorder and psychosis (the STAR trial): a multicentre, pragmatic, randomised trial in the UK
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背景：精神病患者具有高比例的创伤后应激障碍（PTSD），这与不良预后相关。研究人员旨在评估整合精神病认知行为疗法（CBTp）的创伤聚焦疗法对精神病患者的有效性。
方法：STAR是一项评估者盲、平行组、实用性随机对照试验，在英国五个地点开展。研
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背景：精神病患者具有高比例的创伤后应激障碍（PTSD），这与不良预后相关。研究人员旨在评估整合精神病认知行为疗法（CBTp）的创伤聚焦疗法对精神病患者的有效性。
方法：STAR是一项评估者盲、平行组、实用性随机对照试验，在英国五个地点开展。研究人员将二级医疗中同时患有PTSD和精神病的成人随机分配（1:1）至创伤聚焦CBTp加常规治疗或仅常规治疗，使用随机变化的区组大小，并按地点分层。创伤聚焦CBTp是一种灵活、个体化、基于公式化的疗法，将创伤聚焦治疗成分与CBTp整合，持续9个月。主要结局是PTSD症状严重度，采用临床医生施测的PTSD量表（DSM-5版）（CAPS-5）在4个月（治疗中期）和9个月（主要终点）时评估。次要结局包括：（1）显示PTSD诊断缓解和临床显著变化的参与者百分比、个体症状群、创伤后认知和解离；（2）精神病症状；（3）情绪障碍；（4）心理康复；（5）社会功能，在相同时间点评估。研究人员在意向治疗人群中于9个月时使用线性混合模型，纳入包括4个月在内的所有结局数据。具有亲身经历的专家在整个研究过程中起到核心作用。该研究在ISRCTN前瞻性注册，ISRCTN93382525。
发现：在2020年10月1日至2023年3月20日期间，研究人员随机分配了305名参与者（151名[49.5%]至常规治疗，154名[50.5%]至创伤聚焦CBTp加常规治疗）。参与者的平均年龄为38.9岁（标准差12.4）。127名（42%）参与者为男性，171名（56%）为女性，7名（2%）为非二元性别或不愿透露；232名（76%）为白种人。所有人都报告了反复和多种创伤。在154名创伤聚焦CBTp加常规治疗组中，144名（94%）接受了治疗，146名（95%）接受了最小治疗剂量。305名参与者中有267名（88%）参加了随访评估（4个月、9个月或两者）；在9个月时，241名（79%）参与者提供了主要结局数据，169–248名（55–81%）提供了次要结局数据。CAPS-5评分存在显著效应（PTSD症状严重度的调整均值差为–8.67 [95% CI –13.41至–3.94]；p=0.0003；Cohen's d –0.73），并且在27个次要结局中有22个（81%）存在显著效应，未经多重检验校正（Cohen's d范围从–0.26至–0.82），包括所有PTSD结局（除现实感丧失和人格解体外）；妄想、偏执和其他模式幻觉；自杀意念、抑郁、焦虑和压力；以及心理康复。对幻听、关联信念、物质使用或社会功能无影响（Cohen's d范围从–0.05至–0.28）。治疗组125名参与者中有62名（50%）显示PTSD缓解，而常规治疗组116名中有25名（22%）（比值比[OR；PTSD存在] 0.11，95% CI 0.03–0.32；p=0.0001）；治疗组125名参与者中有56名（45%）与常规治疗组116名中有31名（27%）相比，CAPS-5评分出现临床显著变化（OR 4.45，95% CI 1.59–12.44；p=0.0044；PTSD缓解的需治疗人数为4）。无严重不良事件是意外的且与试验程序相关（每组报告78例），最常见的是身体疾病或损伤。
解释：创伤聚焦CBTp对同时患有精神病和PTSD的患者是安全、高度可接受且有效的。这一服务不足的人群不应再被拒绝接受心理干预以治疗其创伤后遗症。
资助：英国国家健康与护理研究所（健康技术评估）。
论文解读文章
**研究背景**
创伤后应激障碍（PTSD）与精神病共病率极高，流行病学数据显示精神病患者中PTSD患病率是一般人群的5倍，且两者症状常相互交织，共同恶化临床预后。已有证据表明，创伤经历（尤其童年受害）与精神病的发生、严重程度及持续性存在剂量-反应关系，共病PTSD的精神病患者对药物反应更差，功能结局更糟。然而，临床医生曾因担心创伤记忆再加工可能加剧精神病症状，长期将此类患者排除在创伤聚焦治疗试验之外。尽管两项小型随机对照试验（RCT）初步证实了安全性，但结果不一致：荷兰试验发现显著疗效，而英国试验因仅包含认知重构、未纳入创伤记忆再加工且参与者未满足完全PTSD诊断标准，导致两组均改善。因此，亟需大规模、实用性的疗效试验。本研究（STAR试验）旨在评估整合精神病认知行为疗法（CBTp）的创伤聚焦疗法对同时患有PTSD和精神病患者的有效性，发表在《The Lancet Psychiatry》。
**关键技术方法**
研究人员在英国五个NHS（国民健康服务）精神卫生信托（南伦敦、曼彻斯特、纽卡斯尔、牛津、苏塞克斯）的二级医疗中招募参与者，纳入标准包括ICD-10精神分裂症谱系诊断、至少一种当前痛苦精神病症状（含非听觉幻觉）及满足DSM-5 PTSD标准。采用评估者盲、平行组、实用性随机对照设计，1:1分配至创伤聚焦CBTp加常规治疗或仅常规治疗，使用随机变化区组分层。主要技术方法包括：（1）线性混合模型分析意向治疗人群，以9个月为主要终点，纳入4个月数据；（2）工具变量法处理非依从性和对照组污染；（3）剂量-反应模型估计治疗剂量线性效应。
**研究结果**
**主要结局**
在9个月（治疗结束）时，创伤聚焦CBTp组的CAPS-5（临床医生施测PTSD量表）总分显著低于常规治疗组（调整均值差–8.67，95% CI –13.41至–3.94；p=0.0003；Cohen's d –0.73）。两组在4个月（治疗中期）均有改善，但仅治疗组持续下降，对照组则趋于平稳。
**次要结局**
27个次要结局中有22个（81%）显示显著组间差异（Cohen's d范围–0.26至–0.82），包括所有PTSD症状群（除现实感丧失和人格解体）、创伤后认知、解离（意识缺失和心因性遗忘）、精神病症状（妄想、偏执、其他模态幻觉）、情绪障碍（抑郁、焦虑、压力、自杀意念）及心理康复。幻听和关联信念未显著改善（两组均改善），社会功能和物质使用无组间差异。
**PTSD缓解与临床显著变化**
治疗组50%（62/125）参与者不再满足PTSD诊断标准，对照组为22%（25/116）（比值比0.11；p=0.0001）；治疗组45%（56/125）出现临床显著变化（CAPS-5降分≥15），对照组为27%（31/116）（比值比4.45；p=0.0044）。PTSD缓解的需治疗人数为4。解离亚型和复杂PTSD标准达标率在治疗组降低50%和56%，对照组仅降低18%和28%。
**安全性与治疗依从性**
两组严重不良事件数相等（各78例），无非预期与试验相关事件。治疗组154名参与者中144名（94%）实际接受治疗，146名（95%）获得最小治疗剂量（81%接受创伤聚焦策略，14%仅接受创伤知情干预）。脱落率仅6%（10/154），显著低于预期（25%）。
**讨论与结论**
研究结论：创伤聚焦CBTp对同时患有PTSD和精神病的患者安全、高度可接受且有效，在PTSD、精神病及情绪障碍的多项结局中均显示中等至大效应量。其有效性得益于整合性的治疗方案（同时处理PTSD与精神病症状）、对治疗联盟的持续关注以及灵活的稳定化策略（“按需给予，最小必要”），从而实现了极低的脱落率。值得注意的是，对自杀意念和情绪障碍的改善进一步证实了安全性，消除了临床医生对创伤记忆再加工诱发伤害的顾虑。研究局限性包括：无活性对照（实用性设计）、未报告长期随访（24个月随访将另文发表）、精神病诊断基于临床记录而非正式诊断访谈、治疗师为高经验专家团队。尽管如此，这些发现挑战了将精神病患者排除在创伤服务与临床试验之外的惯例，强调应为此服务不足人群提供心理干预以治疗创伤后遗症。研究人员将后续报告长期效果、成本效益、调节因子及实施模型。
