战争与人际暴力后非专业人员提供的心理社会照护：一项系统综述与荟萃分析

《The Lancet Psychiatry》：Non-specialist delivered psychosocial care after war and interpersonal violence: a systematic review and meta-analysis

　　

背景：非专业人员提供者（non-specialist provider）针对情绪障碍（mood disorders）和焦虑障碍（anxiety disorders）的照护有效性已得到证实，但在暴力暴露人群中的效果仍不明确。研究人员考察了非专业人员对经历人际暴力和战争相关暴力后出现困扰的成年人所实施的心理社会治疗（psychosocial treatments）的净有效性。

方法：在本系统综述与荟萃分析（systematic review and meta-analysis）中，研究人员检索了MEDLINE/PubMed、Embase、PsycINFO、Global Health、Cochrane Library、拉丁美洲与加勒比健康科学文献（Latin American and Caribbean Health Sciences Literature）以及SciELO，时间范围为2000年1月1日至2025年6月1日。纳入的研究为针对暴力暴露成人的心理社会治疗随机对照试验（randomised controlled trials, RCTs）；此外，治疗必须由非专业人员提供者（non-specialist provider）实施。多对作者使用为本研究开发的编码手册进行双盲筛选和双盲数据提取。研究人员提取了关于数据、人群特征以及四个主要结局（抑郁症状严重程度、创伤后应激障碍（PTSD）症状严重程度、焦虑症状严重程度、功能损伤症状严重程度）的信息，并使用标准化检查表评估偏倚风险。研究人员采用随机效应模型（random-effects model）对研究层面数据进行配对荟萃分析，以考察国家环境、治疗环境、提供者类型、暴力类型和治疗焦点等亚组差异。本研究未涉及有精神健康条件生活经历的人群。该方案预先在PROSPERO（CRD42022306099）注册。

结果：研究人员筛选了54,748篇摘要，并识别出45项符合条件的研究，这些研究涉及暴力暴露成人并报告了心理社会困扰。样本包括9,431名参与者（平均年龄37.9岁；95%置信区间[CI] 37.7至38.1）；纳入的研究在性别或性别认同以及种族差异的报告上不一致。不同结局的样本量不同（PTSD: N=9,431；抑郁: N=9,060；功能损伤: N=8,983；焦虑: N=6,545），总共包含34,019个独立数据点。总体而言，非专业人员提供的治疗在减轻焦虑（标准均值差[SMD] –0.44，95% CI –0.57至–0.32；p<0.0001）、抑郁（SMD –0.41，95% CI –0.51至–0.31；p<0.0001）、创伤后应激障碍（SMD –0.34，95% CI –0.44至–0.24；p<0.0001）和功能损伤症状（SMD –0.34，95% CI –0.47至–0.22；p<0.0001）方面优于对照组。敏感性分析中观察到了类似的效果模式（SMD范围从–0.30 [–0.49至–0.10] 到–0.55 [–0.79至–0.30]；p<0.0001）。最强的治疗效果出现在难民群体中。治疗效果在大多数亚组中得到重复，但少数例外：退伍军人的所有结局均未达到显著性，人际暴力幸存者的抑郁和焦虑严重程度未显著改善，而跨诊断治疗在所有结局中均显示出明显益处。大多数研究存在一定的偏倚（k=44 [98%]），主要结局的研究间变异性范围为I²=77–84%。

解释：在全球范围内，针对多种暴力暴露人群的广泛治疗中，观察到非专业人员提供的照护具有小至中度的临床益处。这些综合分析可为与环境、提供者、暴力类型和治疗焦点相关的心理社会规划提供信息，从而结合特定环境和人群的治疗与实施方法。

资金来源：无。

**研究背景与意义**
全球超过71%的人口经历过创伤事件，其中暴力相关创伤（如战争与人际暴力）与创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）、抑郁、焦虑及功能损伤等心理社会后果高度关联。然而，治疗可及性存在巨大差距：在低收入和中等收入国家（low-income and middle-income countries, LMICs），仅有约20%的暴力暴露个体获得治疗，而高收入国家（high-income countries, HICs）约为51%。专业心理健康人员短缺是主要障碍之一，任务分享（task-sharing）策略通过培训非专业人员（无专业心理健康资质的人员）在专家督导下提供干预，已初步证明对情绪障碍有效，但在暴力暴露人群中的净效果尚不明确。为此，研究人员开展了这项系统综述与荟萃分析，旨在评估非专业人员提供的心理社会治疗对战争与人际暴力后成人心理困扰的总体效果，并考察国家环境、治疗环境、提供者类型、暴力类型及治疗焦点等亚组差异。该研究发表于《The Lancet Psychiatry》。

**关键技术与方法概述**
研究人员检索了MEDLINE/PubMed、Embase、PsycINFO、Global Health、Cochrane Library、拉丁美洲与加勒比健康科学文献及SciELO（2000年1月1日至2025年6月1日），纳入针对暴力暴露成人的随机对照试验（randomised controlled trials, RCTs），且治疗由非专业人员提供。使用双盲筛选与双盲数据提取，提取四项主要结局（抑郁、PTSD、焦虑、功能损伤症状严重程度）的终点数据。采用随机效应模型（random-effects model）进行配对荟萃分析，并基于国家环境（LMIC vs HIC）、治疗环境（医疗 vs 社区）、提供者类型（社区人员、医疗人员、同伴）、暴力类型（战争难民、战争退伍军人、人际暴力幸存者）和治疗焦点（非诊断性、单诊断性、跨诊断性）进行亚组分析。样本队列来自全球45项研究，共9,431名暴力暴露成人（平均年龄37.9岁），包括难民、退伍军人和人际暴力幸存者。

**研究结果**
**总体效应**：通过荟萃分析，非专业人员治疗在所有四项主要结局上均显著优于对照组：焦虑（标准均值差[standardised mean difference, SMD] –0.44, 95%置信区间[CI] –0.57至–0.32, p<0.0001）、抑郁（SMD –0.41, 95% CI –0.51至–0.31, p<0.0001）、PTSD（SMD –0.34, 95% CI –0.44至–0.24, p<0.0001）和功能损伤（SMD –0.34, 95% CI –0.47至–0.22, p<0.0001）。效应量为小至中等，抑郁和焦虑改善略强于PTSD和功能损伤。

**敏感性分析**：排除高偏倚风险研究后，各结局仍显著，焦虑SMD升高至–0.55（95% CI –0.79至–0.30），抑郁SMD稳定在–0.43（95% CI –0.69至–0.18），PTSD和功能损伤的SMD略有降低而保持显著。

**亚组分析**：暴力类型是唯一具有显著内亚组差异的因素：难民的抑郁和焦虑改善显著优于人际暴力幸存者和退伍军人（p<0.0001）。退伍军人所有结局均无显著改善（p值范围为0.09–0.98）。人际暴力幸存者的抑郁（p=0.90）和焦虑（p=0.90）未显著改善。国家环境和治疗环境方面：在LMIC和HIC中，各结局均显著改善（p<0.01）；社区治疗与医疗治疗均有效（p<0.01）。提供者类型：社区人员、医疗人员和同伴均能显著改善大多数结局（p<0.0001），但同伴提供的治疗未显著改善抑郁（p未报告）。治疗焦点：非诊断性和跨诊断性治疗对所有结局均有显著效果（p<0.0001），而单诊断性治疗对抑郁（p=0.21）、PTSD（p=0.50）和功能损伤（p=0.92）无显著改善，跨诊断性治疗在所有结局中显示出明确优势。

**讨论与结论**
讨论部分强调，暴力类型（尤其是战争难民）与恢复社会背景的交互作用至关重要。难民在社区治疗中受益最大，可能与同伴提供者的共情、社区支持及迁移后集体生活环境有关。退伍军人和人际暴力幸存者效果不佳，可能与临床复杂性（如共病、多药联用）和研究数量较少有关。跨诊断性治疗（intentionally targeting multiple co-occurring disorders）适用于暴力幸存者，而单诊断性治疗（如认知加工疗法）虽在指南中推荐，但非专业人员实施时可能需更密集督导。总体而言，非专业人员照护在LMIC和HIC中效果相似，为全球任务分享策略提供了证据。局限性包括：未分析随访期、未使用个体参与者数据控制基线症状、创伤暴露分组宽泛可能掩盖混杂、缺乏性别分层，以及多数研究存在高偏倚风险（k=44, 98%）。研究结论翻译如下：本研究表明非专业人员提供者在支持暴力幸存者方面的有效性。暴力类型——尤其是与恢复社会背景的交织——在设计和实施治疗项目时至关重要。亚组分析提示，研究应根据环境和提供者类型探索非专业人员的甄选、培训和留任差异。未来通过组件网络荟萃分析分层不同治疗方案及机制，可增强治疗选择的临床精细度，从而优化针对不同暴力群体的治疗项目，促进全球健康公平。