宫腔镜治疗剖宫产瘢痕憩室(Cesarean Scar Disorder, CSDi)与子宫内膜微生态(Endometrial Microbiome)变化及临床结局的关联：一项前瞻性观察研究

《Reproductive Medicine and Biology》：Association Between Hysteroscopic Treatment of Cesarean Scar Disorder and Changes in the Endometrial Microbiome and Clinical Outcomes: A Prospective Observational Study

　　

目的：评估剖宫产瘢痕疾患(Cesarean Scar Disorder, CSDi)的宫腔镜治疗、临床改善与子宫内膜微生态(Endometrial Microbiome)变化之间的关联，因目前该关联尚不清楚。 方法：这项前瞻性观察研究纳入40例诊断为有症状CSDi的女性。评估宫腔镜治疗前后的临床结局（包括症状严重程度及超声测量指标）。在预设的22例患者子组中，于术前及术后3个月采用16S rRNA基因测序进行子宫内膜微生态分析。分析微生物组成与多样性，并与临床发现进行相关性分析。 结果：全组患者宫腔镜治疗后峡部憩室(isthmocele)尺寸显著缩小，临床症状改善（p < 0.01）。在行微生态分析的子组中，术后样本显示微生物谱由以梭菌纲(Clostridia)和拟杆菌纲(Bacteroidia)为主的多微生物混杂状态，转变为乳酸杆菌(Lactobacillus)占主导的微生物谱，并伴有微生物多样性下降（p < 0.001）。这些微生物学改变与临床改善并行发生。 结论：CSDi的宫腔镜治疗与良好的临床结局及同步的子宫内膜微生态改变相关。尽管微生态分析仅在部分患者中进行，但结果提示解剖学矫正与微生物环境可能存在潜在关系。需开展更大规模对照研究进一步阐明此关联。

论文解读：宫腔镜治疗剖宫产瘢痕憩室与子宫内膜微生态变化及临床结局的关联

本研究发表于《Reproductive Medicine and Biology》。剖宫产(cesarean section, CS)率全球持续上升，其远期并发症之一——剖宫产瘢痕疾患或剖宫产瘢痕憩室(cesarean scar disorder/disorder of the isthmocele, CSDi)，即子宫下段切口处肌层变薄、形成向膀胱腹膜陷凹方向凹陷的缺损(cesarean scar defect, CSD/nice)，可导致异常子宫出血(abnormal uterine bleeding, AUB)、盆腔痛、不孕及瘢痕妊娠。目前诊断首选经阴道超声(transvaginal ultrasonography, TV-USG)，治疗可根据症状选择宫腔镜、经阴道或腹腔镜手术。近年研究发现子宫内膜并非绝对无菌，其微生态(endometrial microbiome)以乳酸杆菌属(Lactobacillus)为主导的健康状态与生殖预后相关，而子宫内膜炎相关不孕者Lactobacillus减少、致病菌增多。然而，CSDi患者子宫内膜腔内的微生态状况，以及宫腔镜峡部成形术(hysteroscopic isthmoplasty)对其微生态的影响尚不明确。本研究旨在探讨CSDi宫腔镜治疗、临床改善与子宫内膜微生态变化的关联。

研究人员开展了一项前瞻性观察研究，总样本量40例有症状CSDi患者（年龄18–45岁，残存肌层厚度residual myometrial thickness, RMT > 2 mm），其中22例行术前及术后3个月子宫内膜灌洗液16S rRNA基因Oxford Nanopore测序分析。所有患者接受宫腔镜下峡部憩室远缘切除及基底电凝，术后予多西环素+甲硝唑抗感染14天。临床指标含疼痛视觉模拟评分(Visual Analog Scale, VAS)、月经失血 pictogram评分(Pictorial Blood Loss Assessment Chart, PBAC)、症状问卷及TV-USG测量憩室各径线（深度B、宽度C、残存肌层厚A、横断面宽D深E、距外口距F及面积）。

研究结果

3 Results

全组40例平均年龄34.3岁，90%表现AUB，90%慢性盆腔痛，45%继发不孕（继发不孕者平均30.7岁，病程3年，66.7%术后1年内自然妊娠）。宫腔镜下均见慢性子宫内膜炎表现（微息肉、草莓斑、弥漫充血），术后VAS由术前5.33降至3月2.44、6月1.08（p < 0.001），PBAC由151.45降至3月85.52、6月68.93（p < 0.001）；经期延长、经后点滴出血(postmenstrual spotting)、痛经(dysmenorrhea)、性交痛(dyspareunia)发生率均显著下降（p < 0.001）。TV-USG示憩室深度B、宽度C、横断面D/E、面积及下缘至外口距F显著缩小（p < 0.001），残存肌层厚A显著增加（p < 0.001）。

3.1 Conventional and Molecular Microbiological Analysis of Endometrial Cavity Samples

3.1.1 Conventional Microbiological Culture Results

常规培养40例术前仅6例有生长（Lactobacillus acidophilus 2例、Candida kefyr 2例、Lactobacillus gasseri 1例、Escherichia coli 1例），术后3月1例Lactobacillus gasseri。

3.1.2 Molecular Microbiological Analyses

术前22例子宫内膜灌洗液以梭菌纲(Clostridia)、拟杆菌纲(Bacteroidia)、毛螺菌科(Lachnospiraceae)、普雷沃菌属(Prevotella)、瘤胃球菌科(Ruminococcaceae)、葡萄球菌属(Staphylococcus)、粪球菌属(Coprococcus)、棒状杆菌属(Corynebacterium)等多菌群混杂为特征；术后3月转为乳杆菌目(Lactobacillales)、芽孢杆菌纲(Bacilli)、厚壁菌门(Firmicutes, 曾用名Bacillota)为主（p < 0.001）。

3.1.3 Alpha and Beta Diversity Analysis Results

Alpha多样性分析示术后3月Shannon指数（反映物种丰富度与均匀度）显著低于术前（p = 0.0214），Simpson（p = 0.0257）与Chao1（p = 0.0316）亦显著降低，表明微生物多样性下降并向单一优势菌转变；Beta多样性（Bray–Curtis及Jaccard PERMANOVA, p = 0.362及0.859）组间无统计学差异。

3.1.4 Linear Discriminant Analysis (LDA) Effect Size (LEfSe)

LEfSe分析示术前富集棒状杆菌目(Corynebacteriales)、拟杆菌纲(Bacteroidia)、拟杆菌门(Bacteroidetes)、梭菌纲(Clostridia)及相应科属；术后富集芽孢杆菌纲(Bacilli)、厚壁菌门(Firmicutes)、乳杆菌目(Lactobacillales)、乳杆菌科(Lactobacillaceae)，种水平乳杆菌属鸡源乳杆菌(Lactobacillus gallinarum)术后显著升高（LDA > 2, p < 0.05）。

讨论与结论总结（翻译结论部分）

结论：宫腔镜治疗CSDi与良好的临床结局及同步的子宫内膜微生态改变相关。尽管微生态分析仅在患者子集中进行，但结果提示解剖学矫正与微生物环境之间存在潜在关系。需开展更大规模、对照的研究进一步阐明此关联。