《Prostate International》：Risk reclassification on follow-up biopsy during active surveillance for prostate cancer: predictors of risk migration
编辑推荐：
目的：评估前列腺癌主动监测(AS)期间随访活检时的NCCN风险组迁移情况，并明确临床显著升级（升至不 favor 中危及以上风险组［≥unfavorable intermediate-risk, ≥UFI］）的预测因素。材料与方法：研究人员回顾性分析单中心AS
目的：评估前列腺癌主动监测(AS)期间随访活检时的NCCN风险组迁移情况，并明确临床显著升级（升至不 favor 中危及以上风险组［≥unfavorable intermediate-risk, ≥UFI］）的预测因素。材料与方法：研究人员回顾性分析单中心AS管理患者队列。总体AS队列728例中241例接受随访活检，最终220例纳入分析。共同主要终点为任意向上风险再分类及临床显著升级至≥UFI。采用Logistic回归分析，受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线确定预测≥UFI升级的最佳截断值。结果：220例中任意向上风险再分类51例(23.2%)，临床显著升级至≥UFI 22例(10.0%)。年龄、PSA密度(prostate-specific antigen density, PSAD)及前列腺癌家族史是任一向上风险再分类的独立预测因子。年龄(OR 1.135, 95% CI 1.047–1.229; p=0.002)与基线多参数磁共振成像(multiparametric MRI, mpMRI) PI-RADS 4–5病灶(OR 4.428, 95% CI 1.653–11.862; p=0.003)是≥UFI升级的独立预测因子。年龄预测≥UFI升级最佳截断值为67岁(AUC 0.736)，灵敏度86.4%，特异度50.5%。年龄≥67岁合并PI-RADS 4–5者≥UFI升级率最高(12/40, 30.0%)，年龄＜67岁且PI-RADS ≤3者最低(1/70, 1.4%)。结论：AS随访活检中风险迁移及临床显著升级并不少见。高龄与PI-RADS 4–5可识别临床显著升级高危亚组，有助于指导强化监测及早期讨论根治性治疗。
《前列腺癌主动监测随访活检中NCCN风险迁移及临床显著升级预测因素的研究》解读
本文发表于Prostate International，研究背景如下：前列腺癌是全球男性常见恶性肿瘤，PSA广泛筛查使局限性尤其是惰性前列腺癌检出增加，但也带来约29%–44%的过度诊断与随之而来的过度治疗问题。多参数磁共振成像(mpMRI)引导靶向活检虽提高了临床显著癌检出率并减少不必要活检，但仍无法完全避免初始低估。主动监测(active surveillance, AS)作为低危或部分选择性的有利中危前列腺癌标准管理策略，旨在延缓治疗相关并发症并在病情进展时及时干预。然而现有AS方案在入组标准、确认活检时机、重复活检间隔及再分类标准上存在较大异质性，且缺乏简便、临床可直接应用的再分类高危人群识别工具——部分初始被判定为低/有利中危的患者在随访中发生生物学有意义的进展（风险迁移/risk migration），仅凭固定时间间隔重复活检或单一MRI表现不足以早期识别此类患者，故有必要探索基于基线临床与影像特征的再分类预测模型。
研究人员开展了一项单中心回顾性观察研究，纳入2000年至2024年间三星医疗中心诊断为前列腺癌并接受AS管理、且在AS期间接受过至少一次随访前列腺活检的患者，经排除后最终220例进入分析，依据NCCN风险分组评估基线至随访活检的风险组变化，以"任意向上风险再分类"和"升级至不 favor 中危或以上风险组（≥unfavorable intermediate-risk, ≥UFI）"为共同主要终点，通过单因素及多因素Logistic回归筛选独立预测因子，并对年龄进行ROC曲线分析获取最佳截断值，按年龄与基线PI-RADS分层比较≥UFI升级率。结论：AS随访活检中任意向上风险再分类率为23.2%，≥UFI临床显著升级率为10.0%；任意向上再分类独立预测因子为年龄、PSA密度(PSAD)及前列腺癌家族史；≥UFI升级独立预测因子为年龄与基线mpMRI PI-RADS 4–5病灶，年龄≥67岁联合PI-RADS 4–5是临床显著升级高危标志（升级率30.0%），该亚组应考虑缩短复查间隔、强化再评估及早期讨论根治性治疗。此风险分层框架简便实用，可为个性化AS随访强度提供依据。
主要技术方法概述：
研究人员回顾性纳入三星医疗中心2000–2024年AS管理的728例前列腺癌患者，筛选出于AS期间接受≥1次随访活检、资料完整的220例构成分析队列。收集年龄、基线总PSA、前列腺体积、PSAD、前列腺癌家族史、基线mpMRI PI-RADS分级、阳性穿刺针数、癌所占百分比、确诊至随访活检间隔等变量。基线及随访活检后分别按NCCN指南划分风险组，定义"任意向上风险再分类"（NCCN风险组升高）与"≥UFI升级"（升至不 favor 中危/高/极高危）为共同主要终点。采用Student t检验与卡方/Fisher精确检验比较组间差异，单因素及多因素Logistic回归分析筛选独立预测因子（多因素模型中以PSAD替代总PSA以避免多重共线性），ROC曲线分析年龄预测≥UFI升级的最佳截断值（最大约登指数），并按年龄截断值与PI-RADS分层进行四分组升级率比较，所有统计使用SPSS 25.0完成，p<0.05为差异有统计学意义。
研究结果：
Patients（患者人群）：
总体AS队列728例，241例接受随访活检，排除资料缺失及失访后220例纳入分析。随访活检后51例(23.2%)发生NCCN任意向上风险再分类，22例(10.0%)升级至≥UFI，14例(6.4%)升至高/极高危。
Comparison of baseline characteristics according to upward risk reclassification（按有无向上风险再分类比较基线特征）：
发生向上再分类者年龄更大(68.27±7.55 vs 65.16±7.15岁, p=0.013)、初始PSA更高(5.84±2.11 vs 4.77±1.86 ng/mL, p=0.002)、PSAD更高(0.17±0.08 vs 0.12±0.06, p<0.001)，前列腺癌家族史更常见(16.3% vs 5.9%, p=0.035)，阳性穿刺针数及癌占比/core均更高(p<0.05)；前列腺体积、任意癌症家族史、PI-RADS 4–5比例、活检方式、6个月内早期确认活检与否、确诊至随访活检间隔无显著差异，再分类组总随访时间短于稳定组(p=0.049)。
Transition from baseline NCCN risk group to risk group at follow-up biopsy（基线至随访活检NCCN风险组迁移）：
202例基线低危中153例(75.7%)维持低危，29例(14.4%)升至有利中危，7例(3.5%)升至不 favor 中危，11例(5.4%)升至高危，2例(1.0%)升至极高危；13例基线有利中危中1例升至不 favor 中危、1例升至高危；3例基线不 favor 中危及2例基线高危均维持原分组。
Predictors of any upward risk reclassification（任意向上风险再分类的预测因子）：
单因素分析示年龄(OR 1.069)、PSAD(per 0.1增量 OR 1.839)、前列腺癌家族史(OR 2.672)、阳性针数(OR 1.592)、癌占比/core(OR 1.031)有意义；多因素分析确认年龄(OR 1.079, 95% CI 1.026–1.135, p=0.003)、PSAD(per 0.1增量 OR 1.699, 95% CI 1.089–2.652, p=0.020)及前列腺癌家族史(OR 3.193, 95% CI 1.093–9.330, p=0.034)为独立预测因子，阳性针数与癌占比/core在多因素中未保留显著性。
Predictors of clinically significant upgrade（≥UFI）（临床显著升级≥UFI的预测因子）：
排除基线已为≥UFI者后单因素分析示年龄(OR 1.155)、PI-RADS 4–5(OR 4.093)、6个月内早期确认活检(OR 0.130, p=0.049)有意义；多因素分析确认年龄(OR 1.135, 95% CI 1.047–1.229, p=0.002)与PI-RADS 4–5(OR 4.428, 95% CI 1.653–11.862, p=0.003)为独立预测因子，早期确认活检在多因素中边缘无统计学意义(p=0.081)。
Age cutoff analysis for predicting ≥UFI upgrade（预测≥UFI升级的年龄截断值分析）：
年龄预测≥UFI升级的ROC曲线下面积AUC为0.736，最大约登指数对应最佳截断值67岁，灵敏度86.4%，特异度50.5%，阳性预测值16.2%，阴性预测值97.1%，提示该截断值对排除低危升级者具高阴性预测价值。
≥UFI upgrade according to the four-group classification combining age and PIRADS（按年龄与PI-RADS四分组的≥UFI升级率）：
年龄≥67岁且PI-RADS 4–5组升级率最高12/40(30.0%)；年龄≥67岁且PI-RADS ≤3组7/77(9.1%)；年龄＜67岁且PI-RADS 4–5组2/33(6.1%)；年龄＜67岁且PI-RADS ≤3组最低1/70(1.4%)。证实年龄与PI-RADS联合可有效分层临床显著升级风险。
讨论与结论总结：
研究人员指出，AS中风险迁移尤其临床显著升级并非罕见，简单风险迁移与具治疗决策意义的临床显著升级应区分对待。年龄是本研究最一致的预测因子，与既往AS确认活检升级研究相符；PI-RADS 4–5单独及联合年龄均增强风险判别力。所提出的年龄≥67岁联合PI-RADS 4–5四分组框架无需复杂列线图，便于门诊直接应用——高危组合建议缩短再评估间隔、行靶向活检及早期讨论根治性治疗，双低危组合在确认组织学稳定后可探讨适当降低监测强度（非绝对规则）。本研究局限含单中心回顾性选择偏倚、随访期诊疗手段演变不均、年龄截断值需外部验证、终点为活检再分类而非转移/癌特异死亡；优势为长期真实世界队列、以实际随访活检病理再分类定义终点、区分两类再分类终点并提出简易临床分层工具。
Conclusions（结论原文翻译）：
AS期间接受随访活检的患者中，任意向上风险再分类及升至≥UFI的发生率不容忽视。其中任意向上风险再分类与年龄、PSA密度及前列腺癌家族史相关，而≥UFI升级主要由年龄与PI-RADS 4–5预测。尤其年龄≥67岁合并PI-RADS 4–5有助于识别临床显著升级高危患者，对此类患者应考虚强化监测及更早讨论根治性治疗。未来需外部验证队列与前瞻性研究评估该风险分层策略的普适性。
