《Prostate International》：Complementary Detection of Clinically Significant Prostate Cancer by Magnetic Resonance Imaging Fusion-Targeted and Systematic Transrectal Ultrasound-Guided Biopsy: Influence of Prostate-Specific Antigen and Prostate-Specific Antigen Density in a Retrospective Paired Cohort
编辑推荐：
背景：多参数磁共振成像（mpMRI）靶向活检已提高前列腺癌检出率，但在不同前列腺特异性抗原（PSA）及前列腺特异性抗原密度（PSAD）水平下，磁共振成像融合靶向活检与系统性经直肠超声（TRUS）引导活检各自的相对诊断贡献仍不明确。研究人员评估了这两种技术在临床
背景：多参数磁共振成像（mpMRI）靶向活检已提高前列腺癌检出率，但在不同前列腺特异性抗原（PSA）及前列腺特异性抗原密度（PSAD）水平下，磁共振成像融合靶向活检与系统性经直肠超声（TRUS）引导活检各自的相对诊断贡献仍不明确。研究人员评估了这两种技术在临床意义显著性前列腺癌（csPCa）检出中的增量价值。
方法：本项回顾性单中心配对队列研究纳入376例经活检证实为前列腺癌的男性患者，所有患者均因存在前列腺影像报告和数据系统（PI-RADS）≥3病灶，而在同一次操作中同时接受磁共振成像融合靶向活检与12针系统性TRUS活检。csPCa定义为国际泌尿病理学会（ISUP）分级组≥2。研究采用精确McNemar检验，对总体结果以及不同PSA分层（<4、4–10、10.01–20、20.01–50、>50 ng/mL）和不同PSAD分组（<0.10、0.10–<0.15、≥0.15 ng/mL/cc）中的检出情况进行不一致配对比较。
结果：总体前列腺癌检出率在磁共振成像融合靶向活检与系统性TRUS活检之间相近，分别为318/376（84.6%）与316/376（84.0%）；p=0.927。磁共振成像融合靶向活检检出226/376例患者的csPCa（60.1%），系统性活检检出212/376例（56.4%）；观察到60例仅由磁共振成像检出而46例仅由系统性活检检出的不一致病例（p=0.206）。在中间PSA范围（4–50 ng/mL）内，磁共振成像融合靶向活检在csPCa检出方面呈现数值上的较高趋势，其中PSA 20.01–50 ng/mL组的绝对差异最大，为9.1个百分点（n=33）；但所有按PSA分层的比较均未达到统计学显著性。对于两种技术，csPCa检出率均随PSAD升高而增加，并且这一趋势在全部3个PSAD分层中均可观察到。
结论：磁共振成像融合靶向活检与系统性TRUS活检在csPCa检出方面具有互补性。磁共振成像融合靶向活检在中间PSA范围内显示出数值优势，而两种技术的csPCa检出率均随PSA密度升高而增加。这些结果支持基于风险分层解释活检产出，不支持在实施磁共振成像融合靶向活检时常规省略系统性穿刺。
该文发表于《Prostate International》，聚焦前列腺癌影像引导活检路径中一个具有直接临床意义的问题：在多参数磁共振成像（mpMRI）已广泛用于活检前风险评估的背景下，磁共振成像（MRI）融合靶向活检能否替代系统性经直肠超声（TRUS）引导活检，尤其是在不同前列腺特异性抗原（PSA）及前列腺特异性抗原密度（PSAD）水平下，两种技术对临床意义显著性前列腺癌（csPCa）的检出贡献是否存在差异。前列腺癌是全球男性最常见恶性肿瘤之一，而临床管理的关键并不只是“是否检出癌症”，而是尽可能准确检出需要干预的csPCa，同时避免对惰性病变的过度诊断与过度治疗。既往研究表明，MRI靶向活检较单纯系统活检更有利于发现高临床意义肿瘤，但MRI靶向策略并不能覆盖全部csPCa；某些体积较小、对比不明显或位于特殊解剖区域的病灶可能漏检，且即使影像可见，靶向取样也可能因空间采样误差而遗漏肿瘤核心区域。因此，如何理解MRI融合靶向活检与系统性活检之间的互补关系，以及PSA、PSAD这类传统且仍具现实价值的风险指标如何影响两者的相对检出效能，成为该研究开展的直接动因。
研究人员围绕上述问题，构建了一个回顾性、单中心、同次操作配对队列，对同一患者同时接受的MRI融合靶向活检与12针系统性TRUS活检进行“个体内”比较，从而尽量减少不同患者构成、疾病负担和时间因素带来的偏倚。研究结论并非证明某一种活检方式具有绝对优势，而是指出两者在csPCa检出上呈现明确互补性：MRI融合靶向活检可发现系统性活检遗漏的病例，而系统性活检同样能够补充发现MRI靶向未覆盖的临床重要肿瘤。尤其值得注意的是，在中等PSA区间内，MRI融合靶向活检显示出一定数值优势；同时，无论采用何种技术，csPCa检出率均随着PSAD升高而增加。这一发现的重要意义在于，它支持临床上基于风险分层的联合取样策略，而不支持在实施MRI融合靶向活检时机械性地常规省略系统性穿刺针。
就研究方法而言，作者纳入2014年1月1日至2024年8月31日期间在泰国Mahidol University附属Ramathibodi Hospital接受前列腺活检的患者资料，最终分析376例至少经一种方式检出前列腺癌、且同次接受MRI融合靶向活检与12针系统性TRUS活检的男性。入组对象均有活检前mpMRI显示PI-RADS≥3病灶。研究记录临床、影像及病理资料，以国际泌尿病理学会（ISUP）分级组≥2定义csPCa，并按PSA与PSAD分层比较两种活检技术的配对检出情况。统计学上以精确McNemar检验比较不一致配对，并辅以ISUP分级组≥3阈值的敏感性分析；另对仅由系统性活检检出的csPCa病例进行探索性特征描述。
在结果部分，论文首先以“Patient and MRI characteristics”说明研究对象及基线影像学特征。376例患者平均年龄为74.2±7.0岁，中位PSA为8.6 ng/mL，大多数患者仅有1个可疑病灶；全部445个可疑病灶中，PI-RADS 4与5合计占89.2%。这表明研究人群总体属于影像学可疑程度较高的队列，也为后续解释两种活检手段的相近检出率提供了背景。
在“Overall cancer detection and paired comparison”部分，研究人员直接比较两种活检方式的总体前列腺癌检出及csPCa检出。结果显示，任何前列腺癌的检出率在MRI融合靶向活检与系统性TRUS活检之间几乎相同，分别为84.6%与84.0%。就csPCa而言，MRI融合靶向活检检出率为60.1%，系统性TRUS活检为56.4%，二者差异未达统计学显著性。但配对交叉分类揭示出关键事实：166例由两者共同检出，104例两者均未达到csPCa标准，60例仅MRI融合靶向活检检出，46例仅系统性TRUS活检检出。换言之，尽管总体比例相近，但两种方法并非简单重复，而是在部分患者中捕捉到彼此遗漏的肿瘤，体现出诊断层面的互补采样价值。
在“Exploratory characterization of systematic-only csPCa cases”部分，作者进一步分析了46例仅由系统性TRUS活检检出的csPCa，以探究其可能特征。结果显示，这部分患者的前列腺体积与MRI检出csPCa患者基本相当，并未支持“大体积前列腺导致MRI靶向不足”的解释。其MRI病灶位置以后部外周带为主，而非研究者原本可能考虑的前部或移行带隐匿病变；同时，多数病灶仍为高可疑等级，即PI-RADS 4–5。由此可见，系统性活检补充检出的临床重要肿瘤，并不主要表现为影像学完全隐匿、移行带偏倚或前列腺体积增大的特殊亚型，而更可能与病灶内或病灶周围的空间采样差异有关。这一结果直接强化了“互补而非替代”的核心判断。
在“PSA-stratified csPCa detection”部分，研究按PSA水平分层比较两种技术对csPCa的检出。整体趋势显示，随着PSA升高，两种活检技术的csPCa检出率均有所增加。在4–50 ng/mL这一中间范围内，MRI融合靶向活检在数值上持续高于系统性TRUS活检，其中PSA 20.01–50 ng/mL分层的绝对差异最大，为9.1个百分点。不过，由于极端PSA亚组例数较少，尤其<4 ng/mL组仅16例、>50 ng/mL组仅8例，而20.01–50 ng/mL组也仅33例，因此这些差异未达到统计学显著性。作者对此保持谨慎，将其定位为描述性数值模式，而非确定性分层结论。这种处理方式增强了结果解释的严谨性，也避免了小样本亚组过度外推。
在“PSAD-stratified csPCa detection”部分，研究重点呈现PSAD与活检检出收益之间的关系。373例患者具有可用于分析的PSAD数据。结果表明，无论是系统性TRUS活检还是MRI融合靶向活检，csPCa检出率均随着PSAD升高而增加，显示PSAD作为风险分层指标在MRI路径下仍具有稳定价值。在所有PSAD层级中，MRI融合靶向活检都表现出轻度数值优势，但绝对差异仅为3.7至5.5个百分点，且均未达到统计学显著性。因此，该研究并未支持依据PSAD在MRI融合靶向活检实施后常规省略系统穿刺，而是支持将PSAD纳入联合活检收益的风险解释框架中。
在“Sensitivity analysis at ISUP Grade Group ≥3”部分，研究将csPCa阈值提高至ISUP分级组≥3，检验主要结论的稳健性。结果显示，MRI融合靶向活检检出率为33.8%，系统性TRUS活检为33.2%，两者仍高度接近；且仍存在MRI单独检出与系统性单独检出的不一致病例，说明即使在更高恶性程度阈值下，两者互补模式依旧存在，只是绝对差异较主要分析更小。这一敏感性分析提示，论文核心结论并不依赖于csPCa定义的轻微调整，增强了研究发现的内部一致性。
讨论部分围绕“互补性”这一主轴展开。作者将本研究与既往配对活检研究相联系，指出无论是既有国际证据还是本研究的亚洲真实世界队列数据，都表明单独依赖任一活检策略均不足以完整覆盖所有csPCa。该研究的新增价值在于，将这种互补关系放在PSA与PSAD分层框架下进行描述，使临床医生能够更加细致地理解何种风险背景下MRI融合靶向活检表现出相对优势、而何种情境下系统性取样仍不可轻易舍弃。作者同时强调，对46例系统性单独检出csPCa的探索性分析未发现足以安全省略系统性活检的明确判别特征，因此不主张在本队列特征下建立“仅靶向、不系统”的简化路径。
论文也对局限性作了充分说明：其一，为回顾性单中心研究；其二，分析队列仅纳入经至少一种活检方式证实为前列腺癌的患者，因此患病率结构性偏高，结果不能外推为未筛选、初次活检或MRI筛查人群中的真实检出率，也无法估计阴性预测值；其三，PSA极端值亚组及低PSAD亚组样本量较小；其四，全部操作均为经直肠路径，结果未必适用于经会阴活检；其五，MRI未进行集中复核；其六，研究跨越2014—2024年，期间MRI硬件、PI-RADS版本和操作者经验可能发生演变；其七，系统性活检操作者知晓MRI结果，与严格双操作者盲法设计不同。这些局限提示，应将本研究定位为真实世界配对证据，而非终局性替代性试验。然而，该研究的优势同样明显，即同次配对设计可在同一患者体内直接比较两种技术的诊断收益，较好控制患者选择、疾病流行程度和时间变化的混杂影响。
综合而言，该研究的核心学术贡献在于证明：对于存在PI-RADS≥3病灶并接受同步双重活检的男性，MRI融合靶向活检与系统性TRUS活检在总体前列腺癌及csPCa检出率上相近，但二者均能补充发现对方遗漏的临床重要肿瘤。MRI融合靶向活检在中等PSA区间呈现数值上的较优表现，而PSAD升高与两种活检方式的csPCa检出增加一致相关。这些结果支持采用互补性、风险适应性的诊断思路，而非在实施MRI融合靶向活检后常规省略系统性穿刺。
研究结论部分可译为：在同时接受MRI融合靶向活检和系统性TRUS活检的男性中，两种技术的总体前列腺癌及临床意义显著性前列腺癌检出率相近，但每一种方法均可识别出被另一种方法遗漏的临床重要肿瘤。MRI融合靶向活检在中等PSA范围内表现出数值优势，而两种技术对csPCa的检出率均随PSA密度升高而增加。上述发现支持两种活检方法在临床中的互补作用，并不支持在实施MRI融合靶向活检时常规省略系统性穿刺。
