《Cancers》：Staged Resection with Temporizing VAC and Local Recurrence for Soft Tissue Sarcomas: A Multi-Institutional Review
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研究背景/目的：阶段性切除联合临时真空辅助闭合（VAC）已被用于促进软组织肉瘤（STS）的切缘评估和局部控制。因此，本研究的目的是比较接受和不接受临时VAC治疗的浅表STS患者的局部复发（LR）率。方法：研究人员开展了一项多机构回顾性队列研究，纳入在三个三级医
研究背景/目的：阶段性切除联合临时真空辅助闭合（VAC）已被用于促进软组织肉瘤（STS）的切缘评估和局部控制。因此，本研究的目的是比较接受和不接受临时VAC治疗的浅表STS患者的局部复发（LR）率。方法：研究人员开展了一项多机构回顾性队列研究，纳入在三个三级医疗中心治疗的浅表STS患者。根据肿瘤分级进行匹配，并进行了描述性统计和多变量二元逻辑回归分析。结果：匹配后，314例浅表STS患者纳入分析。VAC患者更可能出现既往非计划切除史（p = 0.024）、复发性疾病（p = 0.004）、诊断为黏液纤维肉瘤（p < 0.001）以及初始手术切缘阳性（p < 0.001）。多变量分析后，VAC使用仍与LR率增加独立相关（OR = 4.117；p = 0.003）。结论：在这项多机构浅表STS患者分析中，阶段性切除联合临时VAC与LR率改善无关。相反，VAC队列代表了明显更高风险的肿瘤生物学和复杂的肿瘤学表现，对于这些患者，仅凭手术分期可能无法完全降低LR风险。
软组织肉瘤（soft tissue sarcomas, STS）是一组异质性恶性肿瘤，其生物学行为、临床表现及预后差异显著，局部复发（local recurrence, LR）是患者病程中关键且具临床意义的事件，发生中位时间为术后10.8至19个月，80%的复发出现在术后3年内。LR与更高的截肢率和并发症率相关，且可能增加远处转移风险和降低总生存率。因此，局部控制是STS治疗的核心，通常通过达到阴性切缘的广泛手术切除实现。然而，术后病理评估切缘耗时较长，尤其在解剖复杂或呈浸润性生长的肿瘤中。为此，阶段性切除联合临时真空辅助闭合（vacuum-assisted closure, VAC）被引入作为策略，其目的在于在确凿的切缘状态确认前推迟确定性软组织重建，允许在切缘阳性时进行计划性再切除，以期优化局部控制并降低重建并发症。尽管已有研究在黏液纤维肉瘤等特定亚型中显示VAC可能降低LR率，但现有证据多来源于单中心、单一组织学亚型的分析，结论并不一致，且缺乏针对广泛浅表STS的循证指南。基于此，研究人员开展了一项多机构回顾性研究，旨在比较接受与未接受临时VAC治疗的浅表STS患者的LR率。该论文发表在《Cancers》期刊。
本研究主要采用了回顾性队列研究设计，通过多机构协作收集2018年至2024年间在三个三级转诊中心接受手术治疗的STS患者数据。其中两个中心常规在切缘状态不确定时采用阶段性切除联合临时VAC，第三个中心则不采用此策略，作为对照队列。纳入标准为经病理确诊、接受手术切除且至少有一年随访的成年浅表STS患者（排除深部肿瘤以增强队列同质性）。研究人员通过电子健康记录收集人口学资料、肿瘤信息、治疗变量及结局变量，主要结局为LR（定义为手术部位经影像或再切除病理证实的复发）。由于倾向评分匹配无法实现充分平衡，研究选取肿瘤分级作为匹配变量进行手动1:1匹配，最终得到314例患者（VAC组与非VAC组各157例）。统计方法包括描述性统计、Mann-Whitney U检验、卡方检验、单变量及多变量二元逻辑回归分析，并使用Kaplan-Meier分析评估无LR生存期。
未匹配队列分析（Unmatched Cohort Analysis）：在519例未匹配患者中，接受VAC的患者平均年龄更大（63.86 vs. 59.92岁，p=0.020），女性更多（48.4% vs. 39.0%，p=0.037），白种人（86.3% vs. 69.8%，p<0.001）及西班牙裔/拉丁裔（10.3% vs. 2.0%，p<0.001）比例更高。VAC患者更常见高级别肿瘤（Grade 3：64.7% vs. 32.6%，p<0.001）、分期晚期（III/IV期：47.6% vs. 33.4%，p<0.001）、复发肿瘤（12.2% vs. 3.9%，p<0.001）及既往非计划切除史（56.4% vs. 41.7%，p=0.001）。肿瘤部位分布有差异（p=0.007），其中头皮肿瘤仅见于VAC患者。组织学类型显著不同，黏液纤维肉瘤在VAC组中占比更高（48.4% vs. 25.4%，p<0.001）。VAC患者更常接受放疗（67.6% vs. 34.2%，p<0.001）和化疗（15.4% vs. 3.6%，p<0.001），且初始切缘阳性率更高（33.3% vs. 12.1%，p<0.001）。LR在VAC组中为16.0%，对照组为4.8%（p<0.001）。单变量分析中，LR与年龄较大、肿瘤较大、高级别疾病、复发疾病、黏液纤维肉瘤/未分化多形性肉瘤（undifferentiated pleomorphic sarcoma, UPS）、头皮/躯干部位、皮瓣重建、化疗、晚期分期及初始切缘阳性相关。多变量分析显示，VAC使用（OR=2.910；95% CI, 1.408–6.014；p=0.004）、复发疾病史（OR=3.080；95% CI, 1.257–7.549；p=0.014）和初始切缘阳性（OR=2.603；95% CI, 1.287–5.265；p=0.008）与LR风险增加独立相关，放疗则具有保护作用（OR=0.468；95% CI, 0.233–0.942；p=0.033）。Kaplan-Meier分析显示VAC组中位无LR生存期20.9个月，对照组12个月，但差异无统计学意义（p=0.12）。
匹配队列分析（Matched Cohort Analysis）：在按肿瘤分级进行1:1匹配后的314例患者中，残留的组间差异持续存在。VAC患者仍更多为白种人（86.8% vs. 64.9%，p<0.001）、西班牙裔/拉丁裔（10.5% vs. 1.4%，p=0.001），且更可能具有既往非计划切除史（54.1% vs. 41.4%，p=0.024）和复发疾病（12.7% vs. 3.8%，p=0.004）。组织学类型仍显著不同，黏液纤维肉瘤在VAC组中占优（p<0.001）。VAC患者更常接受放疗（73.2% vs. 38.5%，p<0.001）和化疗（14.6% vs. 6.4%，p=0.017），并接受皮瓣重建（56.7% vs. 35.0%，p<0.001）。初始切缘阳性率在VAC组更高（33.1% vs. 10.2%，p<0.001），但最终切缘状态无显著差异（p=0.428）。LR在VAC组为16.6%，对照组为5.1%（p=0.001），但VAC组总死亡率较低（12.1% vs. 24.8%，p=0.004）。单变量分析显示，LR与年龄较大、高级别肿瘤、复发疾病、躯干/头皮部位、初始切缘阳性相关，黏液纤维肉瘤和UPS仍是最常见的组织学类型（p=0.003）。多变量分析中，临时VAC仍与LR增加独立相关（OR=4.117；95% CI, 1.593–10.640；p=0.003），放疗将LR风险降低约75%（OR=0.256；95% CI, 0.109–0.602；p=0.002），复发疾病患者LR风险增加约4倍（OR=4.003；95% CI, 1.458–10.989；p=0.007）。初始切缘状态在多变量调整后不再独立相关（p=0.114）。Kaplan-Meier分析显示，匹配队列中VAC组中位无LR生存期20.9个月，对照组11个月，差异具有统计学意义（p=0.0276）。
在讨论部分，研究人员指出：接受阶段性切除联合临时VAC的患者代表了明显更高风险的临床亚组，这些患者更多具有高级别肿瘤、晚期分期、浸润性组织学类型及复杂肿瘤学表现，且更常接受广泛软组织重建。这些特征均为LR的既定风险因素，也反映了VAC使用的非随机临床情境。重要的是，VAC使用在多变量调整后仍与较高LR率相关，但这一发现不应被解释为VAC直接导致复发，而是提示VAC作为肿瘤内源性侵袭性生物学和多种高危因素的标志，仅靠手术分期可能不足以完全降低此类患者的LR风险。VAC的主要价值应在于促进切缘评估和分期重建计划，而非改变肿瘤生物学或弥补不利生物学行为。研究还发现，初始切缘阳性在未匹配分析中与LR相关，但在匹配后不再显著，这可能与统计效能和共线性有关，提示手术切缘与肿瘤生物学之间存在复杂相互作用。放疗在多项分析中均显示出对LR的保护作用，这与既往文献一致。局限性包括回顾性设计、事件率低（尽管为多机构合作）、组间残余混杂、随访时间可能不足以捕捉晚期复发、缺乏VAC使用的标准化选择标准等。尽管存在这些局限，本研究仍提供了目前对浅表STS中临时VAC应用最广泛的评估之一。
研究结论翻译如下：
• 阶段性切除联合临时VAC与LR率改善无关，VAC队列本身具有更高风险的肿瘤生物学和复杂的肿瘤学表现。
• 对于此类复杂患者，仅凭手术分期可能无法完全降低LR风险。
• VAC的使用应被视为复杂重建规划和促进放疗的辅助手段。
• 未来工作应聚焦于建立STS手术中阶段性切除的标准化适应证。
