横断面中介分析：注册护士的知识、态度和实践如何影响对压力性损伤预防的依从性

《Healthcare》：Cross-Sectional Mediation Analysis: How Registered Nurses’ Knowledge, Attitude, and Practice Influence Adherence to Pressure Injury Prevention

　　

压力性损伤（Pressure Injuries, PIs）仍然是全球范围内日益严重的患者安全问题，影响着全球12.8%的住院患者，患病率与死亡率分别从每10万人口5.63例和0.31例上升至8.18例和0.47例。PIs的经济负担极为沉重，美国每年花费高达268亿美元，沙特阿拉伯王国（Kingdom of Saudi Arabia, KSA）每位患者花费9608美元。然而，注册护士（Registered Nurses, RNs）对压力性损伤预防（Pressure Injury Prevention, PIP）指南的依从性仍然极不一致。本研究旨在检验态度和实践是否在知识与PI P指南依从性之间发挥平行中介作用，同时控制年龄和工作年限。该目标通过三个子目标实现：评估RNs的知识、态度、实践（Knowledge, Attitude, and Practice, KAP）及PI P指南依从性；评估知识—依从性的直接效应；量化两条中介路径。本研究于2026年3月5日至15日采用便利抽样法，从利雅得Prince Sultan Military Medical City的52个临床科室招募166名RNs。研究使用经过验证的评估工具测量KAP及PI P指南依从性，采用Pearson相关分析、多元线性回归和平行中介分析（Hayes PROCESS宏，模型4；5000次Bootstrap重抽样），以年龄和工作年限作为协变量。结果显示，平均得分表明知识低下（7.31/25；29.2%）、态度消极（28.20/52；54.2%）、实践欠佳（36.10/110；32.8%）及依从性低（28.40/90；31.6%）。回归模型解释了PI P指南依从性36.8%的方差（校正R² = 0.35），知识（β = 0.22；p < 0.003）、态度（β = 0.30；p < 0.001）、实践（β = 0.20；p = 0.006）及工作年限（β = 0.12；p = 0.04）均为显著预测因素。态度（非标准化间接效应 = 0.40；95% Bootstrap置信区间[0.20, 0.64]）和实践（间接效应 = 0.30；[0.10, 0.60]）均显著中介了知识—依从性关系，而知识仍保留显著直接效应（B = 0.70, p = 0.003），表明存在部分中介效应。本研究首次在KSA三级军事医疗机构中采用平行中介分析，将KAP作为PI P指南依从性的并发预测因素进行检验。态度和实践的中介作用以及知识的直接效应共同表明，PI P指南依从性由相互关联的认知和行为机制所塑造。持续低下的KAP水平和依从性，以及所有KAP领域和工作年限的预测影响，凸显了亟需通过综合性干预措施加强KAP以改善依从性、预防PIs。

压力性损伤（Pressure Injuries, PIs）是指皮肤和皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位，由压力、剪切力或摩擦力的持续机械负荷所致。PIs已成为当代全球医疗系统中重大且普遍的患者安全挑战，与高发病率、住院时间延长及医疗费用增加密切相关。全球范围内，PIs的流行病学影响显著，系统综述显示其合并患病率为12.8%，医院获得性压力性损伤（Hospital-Acquired Pressure Injury, HAPI）发生率为8.4%，发病密度为每10000患者日5.4例。美国年度HAPI护理支出估计超过268亿美元，沙特阿拉伯每位PI患者成本达9608美元，相当于每日每患者34.42美元。注册护士（Registered Nurses, RNs）在PI预防（Pressure Injury Prevention, PIP）中发挥着核心作用，包括风险评估、体位变换、皮肤监测、 moisture管理及支撑面选择等。

目前研究存在的问题在于，尽管知识被认为是胜任PIP决策的前提条件，但知识单独并不能决定行为结果；态度涵盖感知责任、职业价值和结果预期，塑造将知识转化为预防意图的动机承诺；而一致的实践则将意图操作化为可观察的临床行为，最终实现指南依从性。然而，现有研究缺乏将KAP变量作为PI P依从性的集体、并发预测因素进行正式建模的研究，这被Asiri等人进行的系统综述和荟萃分析确认为该领域最关键的方法学局限。因此，本研究旨在回应这一方法学空白，首次采用平行中介分析框架，检验态度和实践在RNs知识与PI P指南依从性关系中的中介作用，同时控制年龄和工作年限。

该论文发表在《Healthcare》期刊。研究在沙特阿拉伯利雅得的Prince Sultan Military Medical City（PSMMC）开展，这是一家拥有约1279张床位的三级军事医院。研究对象为该院52个临床科室中具有至少1年临床经验的166名RNs，采用便利抽样法于2026年3月5日至15日期间收集数据，最终样本无缺失数据，应答率为100%。研究使用了四种经过验证的评估工具：压力性损伤知识评估工具（Pressure Ulcer Knowledge Assessment Tool, PUKAT）2.0版评估知识，包含25个条目，涵盖病因学、分类与观察、风险评估、营养、预防干预措施和特定患者群体六个领域；压力性损伤预防态度量表（Attitude towards Pressure Ulcer Prevention, APuP）评估态度，包含13个4点Likert量表条目；改编自Thomas和Nain的标准化实践问卷评估实践，包含22个5点Likert量表条目；以及压力性损伤预防建议依从性评估问卷（Questionnaire to evaluate nurses' Adherence to Recommendations for Preventing Pressure Ulcers, QARPPU）评估依从性，包含18个5点Likert量表条目。数据分析采用IBM SPSS Statistics 30.0版和Hayes PROCESS宏（模型4），包括描述性统计、Pearson相关分析、多元线性回归和平行中介分析（5000次Bootstrap重抽样，95%百分位置信区间），以年龄和工作年限作为协变量。

研究结果显示RNs KAP及依从性水平：知识、态度、实践和依从性的平均得分分别为7.31分（满分25分，29.2%）、28.20分（满分52分，54.2%）、36.10分（满分110分，32.8%）和28.40分（满分90分，31.6%），均处于低水平。样本以女性为主（82.5%），菲律宾籍护士占最大比例（45.8%），其次为印度籍（39.2%）；59.0%持有学士学位，47.6%工作在重症监护环境；93.4%报告从未接受过正式的PI教育或培训，89.8%自称具备PI相关能力，57.8%在过去一年内阅读过PI指南。

相关分析结果：所有变量间均呈显著正相关（p < 0.001）。知识与态度（r = 0.49）、实践（r = 0.58）及总体依从性（r = 0.48）呈中度正相关；态度与实践（r = 0.51）及总体依从性（r = 0.51）显著相关；实践与总体依从性（r = 0.48）显著相关。

回归分析结果：多元线性回归模型显著，F(5, 160) = 24.5, p < 0.001，解释了依从性36.8%的方差（R² = 0.40，校正R² = 0.35）。态度为最强显著预测因素（B = 0.70, β = 0.30, p < 0.001），其次为实践（B = 0.8, β = 0.20, p = 0.006）、知识（B = 0.70, β = 0.22, p = 0.003）和工作年限（B = 0.30, β = 0.12, p = 0.04）；年龄未独立预测依从性（p = 0.12）。Durbin-Watson统计量为1.9，方差膨胀因子（Variance Inflation Factor, VIF）均小于2，耐受度均大于0.6，无多重共线性问题。

中介分析结果：平行多重中介分析显示，知识显著预测态度（路径a₁: B = 0.61, p < 0.001）和实践（路径a₂: B = 0.41, p < 0.001）；态度（路径b₁: B = 0.70, p < 0.001）和实践（路径b₂: B = 0.81, p = 0.006）均显著预测依从性。控制中介变量后，知识对依从性的直接效应仍显著（c' = 0.70, p = 0.003），表明存在部分中介。态度的间接效应显著（间接效应 = 0.41, Bootstrap标准误 = 0.10, 95% Bootstrap置信区间[0.20, 0.64]），实践的间接效应亦显著（间接效应 = 0.30, Bootstrap标准误 = 0.12, 95% Bootstrap置信区间[0.098, 0.60]）；总间接效应为0.70（Bootstrap标准误 = 0.17, 95% Bootstrap置信区间[0.43, 1.11]）。

讨论部分综合分析了研究发现。研究指出，知识对依从性的影响并非通过单一无中介路径实现，而是通过由态度导向和临床实践习惯各贡献显著效应份额的序列行为链运作。态度被识别为依从性的最大独立预测因素，其次是知识和实践。学历水平未能成为分化变量，因93.42%的参与者无论学历层次均无正式PI教育。知识预测态度强于预测实践（a路径水平），而实践预测依从性强于态度（b路径水平），这表明结构性不对称：知识可能在全面重构深层评价性情感取向之前，先已在行为常规中得以巩固。研究还比较了国际文献，发现比利时RNs PUKAT得分约50.7%，瑞典、中国、澳大利亚、埃塞俄比亚等国亦存在不同程度的知识缺陷，但本研究29.2%的知识得分处于全球较低水平。态度方面，Beeckman等人报道比利时急性护理环境中态度与知识显著相关，依从性比值比为3.07；Demarré等人发现积极态度是养老院PI P指南依从性的显著预测因素。实践方面，本研究7.31分（满分110分）的极低得分表明消极态度与实际预防行为之间存在巨大差距。依从性方面，28.40分（满分90分，31.6%）是PI P护理文献中记录的最低依从率之一。研究特别指出"有能力而无教育"的结构悖论：高能力认证率（89.83%）与极低正式PI教育率（6.58%）及低依从性并存，反映了认证过程与实际临床能力之间的结构脱节。这一发现对沙特阿拉伯"2030愿景"医疗转型议程具有直接政策相关性，该愿景明确承诺提升患者安全标准、加强临床 workforce能力。研究的两个主要贡献为：首次在沙特背景下对KAP与依从性路径进行正式平行中介分析；将知识的总效应分更为直接效应和中介路径，超越了现有KAP研究中常见的双变量或简单回归模型。

研究局限性包括：横断面设计无法确认因果关系；自我报告数据存在社会期望偏差风险；单中心设计和短数据收集期限制推广性；未测量的人员配置比、资源可获得性和组织文化等背景因素可能混淆观察关联；未进行正式敏感性分析；以及不同本科护理课程、临床培训和继续教育系统的差异可能影响RNs的PI P相关KAP。

研究结论部分指出：态度和实践显著中介了知识与PI P指南依从性之间的关系，态度成为主导预测因素。知识本身并不充分，其对床旁依从性的效应主要通过RNs的评价取向和习惯性临床行为表达。此外，尽管未纳入中介分析，但全面能力认证与极少正式PI教育及极低PI P指南依从性并存，凸显了认证过程与实际临床能力之间令人担忧的脱节。改善PI P依从性需要解决所有三个KAP领域的综合性干预措施，能力认证应与实质性结构化教育相结合，作为PI P的核心患者安全策略。