《Healthcare》：Early Postpartum Milk-Expression and Expressed-Milk Feeding Practices in Relation to Breastfeeding Outcomes: A Systematic Review
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背景/目的：早期产后乳汁挤出较为常见，但其与后续母乳喂养结局之间的关系取决于实施挤乳的临床情境。本系统综述考察了不同暴露领域，包括挤乳方法、挤乳时机与强度、挤出乳喂养方式、院内复合喂养模式，以及泵依赖人群中具有临床指征的挤乳实践。方法：研究人员遵循系统综述与荟
背景/目的：早期产后乳汁挤出较为常见，但其与后续母乳喂养结局之间的关系取决于实施挤乳的临床情境。本系统综述考察了不同暴露领域，包括挤乳方法、挤乳时机与强度、挤出乳喂养方式、院内复合喂养模式，以及泵依赖人群中具有临床指征的挤乳实践。方法：研究人员遵循系统综述与荟萃分析优先报告项目（PRISMA 2020）指南，采用暴露因素-结局比较框架（PECO）识别并整合有关产后乳汁挤出、吸乳器使用或挤出母乳喂养的原始研究。由于纳入研究在人群、暴露定义、对照结构及结局测量方面存在显著差异，故未实施荟萃分析。研究人员改为预先按暴露家族进行分组，并在各领域内形成结论，同时明确采用随机试验偏倚风险工具第2版（RoB 2，2019年8月22日版本）评价随机试验，采用非随机干预研究偏倚风险评估工具（ROBINS-I，2016年原始版本）评价非随机研究。结果：共17项研究符合纳入标准。在健康足月母婴二元组中，常规早期吸乳或纯/主要挤出乳喂养通常与较不理想的母乳喂养持续结局相关，但这些关联主要来自因适应证混杂而存在严重偏倚风险的观察性研究。在早产、母婴分离或其他泵依赖母婴二元组中，更早且更频繁的乳汁挤出与更优的早期泌乳结局相关，包括泌乳启动（lactogenesis）、乳量增加或实现完全泌乳；而关于更长期母乳喂养持续的证据则相对有限。以总体人群水平界定的“任何吸乳器使用”得到的结果一致性较差，且不能与纯挤出乳喂养研究直接比较。结论：早期产后乳汁挤出应被理解为一种依赖具体情境的实践，而非单一均质暴露。最有力的临床推断是：在健康足月母婴二元组中，如条件允许，应支持直接乳房喂养；而在无法立即进行直接母乳喂养时，早期且频繁的挤乳仍然是必要且可能有益的。
1. 引言
母乳喂养及人乳提供仍是婴儿喂养和新生儿营养的临床参照标准。世界卫生组织（WHO）建议出生后1 h内开始母乳喂养，生命最初6个月实行纯母乳喂养，随后在合理添加辅食基础上继续母乳喂养。由于泌乳建立主要发生于产后即刻阶段，早期产科照护实践很可能影响后续母乳喂养轨迹。因此，成功母乳喂养十项措施强调即时皮肤接触、支持尽早开奶以及避免不必要的补充喂养。在这一临床框架下，徒手或吸乳器挤乳已成为常见的产后婴儿喂养组成部分。文章进一步统一术语，将乳汁挤出界定为非婴儿直接吸吮条件下的乳汁移出，包括手挤乳、手动吸乳及电动吸乳，并区分“乳汁移出方式”与“婴儿摄食方式”。作者指出，剖宫产、母婴分离、含接不良、乳汁转运不足、分泌激活延迟、早产及储奶意愿等均可构成早期挤乳的临床指征，这意味着不同研究之间极易出现适应证混杂。因此，若不区分人群背景、喂养模式及挤乳目的，便难以对乳汁挤出与远期母乳喂养结局之间的关系作出一致解释。
2. 材料与方法
2.1. 研究设计与综述问题
本研究为系统综述，遵循PRISMA 2020声明开展与报告。鉴于该领域涉及多种并不等价的暴露构念，作者未采用传统单一暴露的PICO框架，而是预先依据PECO框架设定多个暴露家族及其对应子问题。研究对象为产妇及新生儿，暴露包括产后最初数日、住院期或明确界定的早期泌乳建立阶段内的乳汁挤出及挤出乳喂养实践；结局则涵盖母乳喂养持续时间、停止时间、纯母乳喂养持续时间、任何母乳喂养持续情况、延迟泌乳Ⅱ期（lactogenesis II）、乳量及完全泌乳实现情况。作者将研究问题细分为：健康足月母婴中的挤乳方法比较；挤乳时机与频率/强度；健康足月母婴中的挤出乳喂养方式；院内复合喂养模式；以及早产或泵依赖人群中的泌乳建立/维持情境。
2.2. 纳入与排除标准
纳入研究须为原始研究，设计包括随机对照试验、非随机干预研究、前瞻性或回顾性队列研究及病例对照研究；研究对象为产后母亲及新生儿；评估至少一种早期产后乳汁挤出或挤出乳喂养实践，并报告至少1项母乳喂养相关结局；全文以英文发表。综述、评论、方案、无全文会议摘要、病例报告、学位论文及非英文文献均被排除。研究是否纳入并非仅凭“涉及挤乳”这一宽泛特征，而是依据其核心暴露构念归入预先设定的分析框架。
2.3. 信息来源与检索策略
研究者系统检索了PubMed/MEDLINE、Scopus和CINAHL数据库，时间范围自建库起至2026年1月31日，最终检索执行于2025年12月至2026年1月。检索围绕3个概念域展开：乳汁挤出/吸乳、早期产后时间窗以及母乳喂养结局，并结合各数据库语法特点设计布尔检索式。此外，还对相关文献参考文献列表进行人工追溯，以补充可能遗漏的合格研究。
2.4. 文献筛选、数据提取与偏倚风险评价
文献筛选分为题名/摘要初筛与全文复核两个阶段，由两名评审者独立完成，分歧通过讨论或第三方裁决解决。数据提取采用标准化、预试验的数据提取表，提取内容包括研究设计、样本量、人群特征、孕周类别、暴露定义、挤乳时点、对照组、结局定义、随访时长、主要发现及方法学局限。研究还额外提取是否属于健康足月或早产/泵依赖母婴、是否具有临床指征、是否同时存在直接乳房喂养、挤出乳喂养为纯喂养还是混合喂养、以及是否补充配方奶等临床解释变量。随机试验采用RoB 2工具评价偏倚风险，非随机研究采用ROBINS-I工具评价，并重点关注混杂、受试者选择、暴露分类、偏离预期暴露、缺失数据、结局测量及选择性报告。
2.5. 数据综合
由于纳入研究在设计、人群类型、孕周、挤乳指征、暴露时间、挤乳方式、对照定义及结局测量方面差异显著，作者未进行定量荟萃分析，而采用结构化叙述性综合。其流程包括：首先将每项研究归入相应暴露家族与临床情境；其次仅在同一暴露家族内部进行比较；最后结合结果方向、一致性、暴露与结局的时间邻近性、生物学与临床合理性以及偏倚风险判断形成领域层面的解释。偏倚风险并未作为附录式描述，而是直接用于限定各领域结论的证据强度。
3. 结果
3.1. 研究筛选
数据库共检出571条记录，去重及初步排除后进入题名摘要筛查129条，进一步筛选后共47篇全文进入合格性评估，最终纳入17项研究。排除原因主要包括未报告与综述问题相关的母乳喂养结局、未评估早期产后乳汁挤出以及非英文发表。
3.2. 研究特征
纳入的17项研究涵盖随机临床试验、比较性临床研究、前瞻性队列、纵向调查队列、基于人群的观察性分析及描述性暴露特征研究，研究地点包括美国、澳大利亚、日本、中国/中国香港、新加坡及英国。样本量从小型临床研究到大型人群队列不等。研究对象可分为健康足月母婴二元组，以及早产、母婴分离、存在风险因素或其他泵依赖二元组。暴露定义差异较大，包括任何挤乳、吸乳器使用、纯挤出乳喂养、手挤乳与吸乳比较、院内早期喂养模式及结构化早期挤乳方案。另有3项研究主要用于描述暴露环境，显示乳汁挤出在低风险产科人群中也相当常见。
3.3. 健康足月人群研究结果
在健康足月母婴中，早期干预或比较研究并未支持“常规早期吸乳具有一致获益”这一观点。剖宫产妇女中，早期72 h内吸乳未改善乳汁转运，且在初产妇中可能不利于母乳喂养持续。对于产后12–36 h存在喂养困难的足月婴儿母亲，手挤乳与较高的2个月母乳喂养率相关，优于吸乳。另有研究发现，分娩后最初48 h内，医院级电动吸乳器在短期可用乳量最大化方面优于手动表达，且舒适度更高，但该研究主要反映短期移乳效率，而非长期母乳喂养维持。进一步的队列研究显示，若将暴露定义为“曾经挤乳”，则可能观察到较长的母乳喂养持续；但若暴露界定为“纯挤出乳喂养”或“以挤出乳替代院内直接哺乳”，则常与更短的母乳喂养持续时间及更早停止相关。多项研究方向一致地提示：纯或主要挤出乳喂养相较于直接乳房喂养，更可能出现不利的母乳喂养持续结局。
3.4. 早产或泵依赖人群研究结果
在早产、母婴分离或其他泵依赖人群中，乳汁挤出承担的主要并非替代直接哺乳，而是建立或维持泌乳。相关研究显示，早期启动且规律挤乳可降低延迟泌乳Ⅱ期风险；使用医院级吸乳器且每日挤乳至少6次的早产儿母亲，多数能够成功达到完全泌乳；极早产儿母亲若在出生后6 h内完成首次挤乳，其产后前3周总乳量和单次挤乳产量更高，而出生后前2 h内立即挤乳并未显示额外获益。总体而言，这一类研究较为一致地支持：在无法立即直接乳房喂养的情境下，早且频繁的挤乳有利于早期泌乳建立。
3.5. 整体证据模式与偏倚风险
综合全部研究，关联方向明显取决于暴露构念与人群背景。在健康足月母婴中，挤乳方法本身并未显示常规早期吸乳优于直接哺乳或手挤乳；而在喂养方式层面，纯或主要挤出乳喂养通常与较短母乳喂养持续期或更早停止有关。院内复合喂养模式研究同样提示，住院期直接乳房喂养较接受挤出乳和/或配方奶者具有更有利的长期结局。相比之下，在泵依赖或早产人群中，更早和更高频率的挤乳与更优的早期泌乳结局相关。偏倚风险评价表明，随机试验多存在一定顾虑，非随机比较研究则多为严重偏倚风险，核心问题在于适应证混杂：剖宫产、喂养困难、母婴分离、早产或返岗计划等既影响是否挤乳，也独立影响母乳喂养结局。因此，健康足月观察性研究更适宜被解释为模式性关联，而非确定性因果效应。
4. 讨论
本综述的核心解释框架在于：早期产后乳汁挤出并非单一、均质的暴露，而是一组在生物学意义、行为学含义及临床适应证上均不同的实践。正因为如此，若将手挤乳、电动吸乳、挤出乳喂养、院内喂养替代以及泵依赖情境下的泌乳维持混为一谈，便容易得到看似矛盾的结论。经按预设暴露家族重新整合后，证据呈现出3种较清晰的临床模式：其一，在健康足月母婴中，若早期以纯或主要挤出乳喂养替代直接乳房喂养，则后续母乳喂养持续通常较差；其二，在早产、分离或泵依赖情境中，挤乳是必要的乳汁移出机制，早启动、高频率挤乳与更佳早期泌乳结局相关；其三，广义的“任何吸乳器使用”由于同时反映临床需要、资源可及性、就业准备及适应性喂养策略，异质性过强，难以支持单一临床结论。作者进一步指出，现有研究普遍存在暴露定义不统一、对照组复杂、结局定义差异大、暴露测量时间跨度宽以及适应证混杂严重等问题，这也是放弃定量合并、采用叙述性综合的重要原因。临床上，不应一概否定挤乳，而应区分其用途：对健康足月且可直接哺乳的母婴二元组，应优先支持直接乳房喂养；对早产、母婴分离或暂时无法直接哺乳者，则应及时支持高频挤乳，以促进泌乳建立与维持。未来研究需要更精确地区分任何吸乳、手挤乳、纯挤出乳喂养、直接加挤出混合喂养以及分离/早产情境下具有临床指征的挤乳，并系统测量挤乳指征、直接哺乳频率、配方奶补充、母亲哺乳意愿及早期喂养困难等关键混杂因素，以提高因果解释力度。
5. 结论
综上，早期产后乳汁挤出与母乳喂养结局之间的关系具有显著情境依赖性。在健康足月母婴中，最一致的证据支持直接乳房喂养优于纯或主要挤出乳喂养；在早产、分离或泵依赖人群中，早期且频繁的挤乳则是建立或维持泌乳所必需，并可能带来早期泌乳获益。当前证据的主要不确定性并不在于是否存在关联，而在于因果归因仍受适应证混杂显著限制，因此临床咨询与政策建议应采取分层、分情境的解释框架。
