越南2型糖尿病成人患者的糖尿病自我管理、痛苦和生活质量测量的测量等价性

《Nursing Reports》：Measurement Equivalence of Diabetes Self-Management, Distress, and Quality-of-Life Measures in Adults with Type 2 Diabetes in Vietnam

　　

背景：患者报告结局（PRO）比较需要测量等价性，这在低中等收入国家（LMIC）糖尿病研究中很少被测试。研究人员检查了糖尿病自我管理量表-35（DSMI-35）、糖尿病痛苦量表-17（DDS-17）和亚洲糖尿病生活质量（AsianDQOL）量表在越南2型糖尿病成人中的性别、空腹血糖分层和受教育程度的等价性。方法：研究人员对374名成人（女性152，男性222；低空腹血糖[FBG] < 154 mg/dL，n=212；高FBG n=162；中等或以下教育 n=202；高等教育或以上 n=172）进行了二次分析。多组验证性因子分析（MG-CFA）（lavaan）测试了包层面三因子模型（包层面等价性并不意味着条目层面等价性）的构型、度量和标量等价性。路径相等性使用缩放Satorra–Bentler似然比检验评估；间接效应通过自助法（n=5000）计算。结果：所有分组的标量等价性变化指数标准（ΔCFI ≤ 0.010; ΔRMSEA ≤ 0.015）均满足；然而，对于空腹血糖，构型基线拟合较弱（RMSEA 0.117–0.119），因此空腹血糖等价性仅作为初步报告，不按性别和教育发现水平解释。每个亚组的McDonald’s ω ≥ 0.959。结构路径在性别间没有差异（Δχ²(3)=1.18，p=0.758；未达到等价检验效能）但在教育程度上存在差异（Δχ²(3)=71.16，p<0.001），横断面关联结构因教育程度而异（高等教育或以上者痛苦介导，中等或以下教育者部分直接）；由于数据是横断面的，这些是关联结构的差异，而非已建立的介导。空腹血糖结构比较无法解释，因为低FBG亚组（FBG < 154 mg/dL，n=212）具有非正定潜变量协方差矩阵。结论：标量等价性标准在性别和教育程度上得到满足，在空腹血糖分层中仅得到初步支持，其构型RMSEA升高（0.119）警示不要做确定解释。自我管理→痛苦→生活质量路径未检测到性别差异，但随教育程度而异。测量等价性检验，包括构型拟合评估，应成为LMIC患者报告结局验证中的常规步骤。

### 研究背景与问题

2型糖尿病（T2DM）影响全球约5.37亿成人，其中约80%生活在低中等收入国家（LMIC）。在越南等东南亚地区，心理社会负担（包括较差的自我管理、较高的糖尿病痛苦和较低的健康相关生活质量[HRQoL]）因性别、血糖状况和教育程度而异。识别这些亚组模式对于在资源受限的卫生系统中实施有针对性的干预措施至关重要。然而，亚组比较的有效性依赖于测量等价性——即量表在不同群体中以相同精度测量同一潜变量。尽管T2DM研究中经常进行亚组比较，但在LMIC环境中很少检验测量等价性。糖尿病特异性患者报告结局（PRO）量表（如DSMI-35、DDS-17和AsianDQOL）在越南样本中经翻译和验证后，其亚组等价性尚未建立。本研究旨在检验这三个量表在越南T2DM成人中的性别、空腹血糖分层和教育程度的测量等价性，填补这一验证空白。论文发表在《Nursing Reports》。

### 主要关键技术方法

本研究为二次分析，数据来自2024年6月至7月在越南平阳省两所私立医院招募的374名T2DM成人（女性152，男性222）。分组变量为性别、空腹血糖分层（低FBG<154 mg/dL，n=212；高FBG≥154 mg/dL，n=162）和教育程度（中等或以下，n=202；高等教育或以上，n=172）。采用多组验证性因子分析（MG-CFA，使用R包lavaan）检验包层面三因子模型（DSMI-35、DDS-17、AsianDQOL各作为一个潜变量）的构型、度量和标量等价性，以ΔCFI≤0.010和ΔRMSEA≤0.015为标准。结构路径相等性经缩放Satorra–Bentler似然比检验评估，间接效应通过自助法（5000次重抽样）计算置信区间。

### 研究结果

**3.1 样本特征**
374名参与者中女性40.6%，男性59.4%；平均年龄约53岁；平均BMI约23 kg/m²；平均FBG约149-150 mg/dL；平均糖尿病病程约8.5年。低FBG组占56.7%。

**3.2 基线CFA与信度**
全样本三因子CFA拟合边界可接受（CFI=0.973，TLI=0.967，RMSEA=0.085，SRMR=0.025）。所有标准化负荷显著。各量表McDonald’s ω在亚组中均≥0.959，表明内部一致性极佳。

**3.3 测量等价性**
- **性别**：构型模型CFI可接受（0.976），RMSEA边界（0.080）。度量和标量等价性均满足标准，支持负荷和截距在男女间等价。
- **空腹血糖分层**：构型模型CFI可接受（0.943），但RMSEA偏高（0.119）。度量与标量变化指数达标，但因基线拟合弱，结果仅作为初步报告。
- **教育程度**：度量与标量等价性均满足标准（CFI和RMSEA变化均在阈值内），绝对拟合边界可接受。
所有分组的ΔCFI和ΔRMSEA均未超过规定阈值，但空腹血糖的构型拟合较差需进一步验证。

**3.4 结构路径比较**
- **性别**：结构路径无显著差异（缩放Δχ²(3)=1.18，p=0.758）。男女均显示部分介导（自我管理→痛苦显著负相关，痛苦→生活质量显著负相关，自我管理→生活质量直接路径显著），间接效应自助置信区间均排除零。
- **教育程度**：结构路径显著不同（缩放Δχ²(3)=71.16，p<0.001）。中等或以下教育组显示部分直接关联（间接效应和直接路径均显著）；高等教育或以上组显示主要为痛苦介导的关联（间接效应显著，直接路径不显著）。因数据横断面，此为关联结构差异，非已确立的介导。
- **空腹血糖分层**：结构比较无法解释，因低FBG组潜变量协方差矩阵非正定（痛苦与生活质量潜变量相关接近-1边界），需重复指定模型或独立复制。

### 讨论与结论

**讨论部分**：本研究首次在LMIC T2DM样本中检验DSMI-35、DDS-17和AsianDQOL的包层面标量等价性，支持性别和教育程度亚组比较，但空腹血糖分层结果因构型拟合弱而初步。教育程度调节了自我管理→痛苦→生活质量的关联结构，可能源于健康素养、自我调节能力和健康信息获取的差异。空腹血糖分层因构型拟合较差和结构模型不可解释，需更大样本证实。研究中存在局限：二次分析数据来自越南单一省份两所私立医院，样本教育程度偏高；FBG分层基于单次测量而非HbA1c；包层面等价性不反映条目层面；AsianDQOL越南版仅经正向翻译，缺乏正式回译和认知访谈。未来需在多中心、多国LMIC研究中验证，并开展条目层面差异项目功能（DIF）分析。

**结论翻译**：在越南2型糖尿病成人中，代表DSMI-35、DDS-17和AsianDQOL的包层面三因子模型在性别、空腹血糖分层和教育程度方面均满足标量等价性标准，尽管空腹血糖结果因构型拟合弱而属于初步。自我管理→痛苦→生活质量路径未检测到性别差异，但不应解读为性别等价。教育程度调节该路径，仅在高等教育或以上参与者中通过痛苦实现完全介导。LMIC糖尿病研究常使用翻译量表进行亚组比较；测量等价性检验应成为未来PRO改编与验证流程的组成部分。