术前Q波深度不能预测ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevation Myocardial Infarction, STEMI）直接经皮冠状动脉介入（Primary Percutaneous Coronary Intervention, Primary PCI）治疗后的死亡率

《CJC Open》：Preprocedural Q-Wave Depth Does Not Predict Mortality After Primary Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction

　　

背景（Background）：入院心电图（Electrocardiogram, ECG）上的病理性Q波历来被视为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）后心肌坏死及不良结局的标志。尽管Q波宽度等定量指标可能增加预后价值，但在临床中较难应用。研究人员假设术前经皮冠状动脉介入（Pre-Percutaneous Coronary Intervention, Pre-PCI）最大及平均Q波深度可预测短中期死亡率。 方法（Methods）：研究人员对接受直接PCI的连续STEMI患者（N=625）进行回顾性队列研究。按欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）/美国心脏协会（American Heart Association, AHA）定义识别病理性Q波，记录最大及平均Q波深度（mm）与梗死部位，排除后壁型、束支阻滞干扰及罪犯血管供血区外的Q波。主要终点为3个月及12个月全因死亡率。 结果（Results）：625例中203例有梗死区病理性Q波并完成深度测量纳入分析，12个月死亡率7.4%（15/203）。在任何梗死部位，最大及平均Q波深度均与3个月或12个月死亡率无关联。疼痛至球囊扩张时间（Pain-to-Balloon Time）与最大（Spearman's ρ=0.204, p=0.004）及平均（ρ=0.152, p=0.033）Q波深度呈弱正相关。 结论（Conclusions）：在本直接PCI治疗的STEMI小样本观察队列中，术前Q波深度与3个月及12个月全因死亡率无关。不支持将Q波深度作为独立的术前预后标记；需更大样本研究及其他ECG指标。Q波深度与总缺血时间呈弱相关，值得在多中心大样本中进一步评估。

《CJC Open》刊载的这篇题为"Preprocedural Q-Wave Depth Does Not Predict Mortality After Primary Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction"的论文，由Kristian Arak、Kaushika Rautray、Sulaiman Tomy、Rosemary Siby、Mhd Alaa Aldin Al Haffar、Salman Sahibzada、Julian P. Gunn、Hazel A. Haley（英国谢菲尔德教学医院NHS基金会信托北方综合医院心脏内科）完成。以下为论文解读。

【研究背景】

ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevation Myocardial Infarction, STEMI）患者入院心电图（Electrocardiogram, ECG）出现病理性Q波传统上被认为是已发生心肌坏死且预后不良的独立预测因子，其预测价值甚至优于症状发作至再灌注时间。除Q波"有无"之外，Q波深度曾被设想为反映坏死程度更精细的指标——Selvester QRS评分系统可通过QRS形态量化梗死面积，高分值与左室瘢痕负荷、收缩功能下降及不良预后相关，但该评分临床计算繁琐难以推广；其他指标如胸前导联Q/R深度比在前壁STEMI有预后价值，Q波宽度超过特定阈值可预测90天死亡率，但在非前壁梗死及长期预后中证据有限。因此，研究人员假设直接PCI前梗死相关区域病理性Q波的最大深度和平均深度可预测STEMI患者短中期全因死亡率，期望提供一个简便直观的床旁预后指标。

【主要技术方法】

研究人员开展单中心回顾性观察队列研究，纳入2021年1月至2022年8月期间于英国Sheffield Teaching Hospitals接受直接PCI的连续STEMI患者（初筛N=625）。收集人口学资料、心血管危险因素、既往合并症、PCI时间参数（疼痛至球囊扩张时间/Pain-to-Balloon Time）及罪犯病变信息。由一名对临床结局盲法的研究者分析最接近球囊扩张时间的术前12导联ECG，按ESC/AHA标准判定病理性Q波（V₂-V₃导联Q波>0.02 s或QS形；I、II、aVL、aVF、V₄-V₆导联相邻两导联Q波≥0.03 s且≥1 mm深或QS形），记录梗死区内病理性Q波的最大深度（mm）与平均深度（mm）及解剖部位，排除后壁心肌梗死、束支阻滞致ECG判读困难者及梗死区外Q波。最终分析队列为梗死区存在病理性Q波且有完整深度测量者（N=203）。主要终点为12个月全因死亡率，次要终点为3个月全因死亡率。统计学方法包括独立样本t检验、Fisher精确检验、按Q波深度三分位分组比较死亡率、Kaplan-Meier生存曲线及Log-rank检验、二分类 logistic 回归和多因素Cox比例风险回归（校正年龄、性别、糖尿病、高血压），并以Spearman秩相关分析疼痛至球囊时间与Q波深度的关系。

【研究结果】

结果（Results）：初筛625例，102例无可用或可判读术前ECG，剩余523例中296例无非梗死区病理性Q波或伴束支阻滞被排除，24例Q波位于梗死区外被排除，最终203例进入分析。12个月全因死亡15例（7.4%）。存活组与死亡组比较，仅年龄差异有统计学意义（存活组均值62.1±11.3岁 vs 死亡组70.3±11.6岁，p=0.007），平均Q波深度（6.0±4.6 mm vs 6.5±4.7 mm，p=0.660）与最大Q波深度（7.5±4.9 mm vs 7.6±5.0 mm，p=0.908）在两组间均无显著差异；性别、糖尿病、高血压、慢性肾病、既往心梗、多支病变及吸烟状况亦无显著差异。将患者按平均和最大Q波深度分为三分位，各三分位间3个月及12个月死亡率均无统计学差异（平均深度最高三分位vs最低三分位：3个月8.8% vs 5.7%，p=0.192；12个月10.3% vs 7.1%，p=0.475；最大深度各三分位p均>0.05）。前壁STEMI亚组（N=108）中虽见最深三分位死亡率略高趋势但无统计学意义（平均深度最高三分位12个月11.1% vs 最低2.9%，p=0.479）。多因素logistic回归显示校正混杂因素后，平均Q波深度（aOR 1.008, 95%CI 0.894–1.136, p=0.902）与最大Q波深度（aOR 0.988, 95%CI 0.885–1.104, p=0.836）均非12个月死亡率独立预测因子，年龄是唯一显著独立预测因子（aOR≈1.075, p<0.05）。Cox回归同样提示Q波深度无显著预测价值（平均深度aHR 1.005, p=0.937；最大深度aHR 0.986, p=0.796），年龄仍为显著预测因子（aHR≈1.071, p<0.05）。Kaplan-Meier曲线按平均Q波深度三分位分层显示Log-rank检验p=0.451，生存分布无差异。附加分析显示疼痛至球囊时间与最大Q波深度（Spearman's ρ=0.204, p=0.004）及平均Q波深度（ρ=0.152, p=0.033）呈弱正相关；死亡者较存活者疼痛至球囊时间更长但未达统计学意义（375.0±262.4 min vs 319.5±232.5 min, p=0.174）。PCI前后Q波动态变化（消失、持续、新发、始终无Q波）与12个月死亡率无显著关联（p=0.277）。15例死亡中4例早期死于心脏骤停/心源性休克/高度传导阻滞，其余无一致基线特征模式。

【讨论与结论翻译】

讨论指出，在本直接PCI治疗的当代STEMI队列中，无论最大或平均术前Q波深度均与3个月或12个月全因死亡率无关。虽然病理性Q波的存在以往被证实与较大梗死面积、左室功能受损及较高死亡率相关，但更精细的ECG指标（Q波宽度、Q/R比值、Selvester QRS评分）才更好地反映透壁性梗死与传导异常，Q波深度可能仅捕获病理生理风险的一小部分，且受导联位置、基线电压和体型影响。现代再灌注治疗后Q波可部分或完全消退，加之总缺血时间缩短及二级预防优化，可能削弱了传统ECG坏死标志的预后意义。前壁STEMI亚组见非显著性深Q波-高死亡率趋势，需大样本验证。疼痛至球囊时间与Q波深度弱相关，提示Q波深度仅部分反映缺血持续时间，不宜单独用作临床标记。

结论（Conclusions）：在经直接PCI治疗且入院存在病理性Q波的STEMI患者中，术前最大和平均Q波深度与短期或中期全因死亡率无关。本研究结果不支持将入院ECG上Q波深度用作独立术前预后标记，也不应据此推迟或放弃再灌注治疗。更有临床价值的可能是综合QRS评分系统或Q波宽度等多参数ECG指标。Q波深度与总缺血时间呈弱相关，鉴于本队列样本量较小且死亡事件少（15例），结果需在更大规模多中心研究中验证。