儿童穿透伤后紧急电视辅助胸腔镜手术（VATS）：一项倾向匹配分析

《Current Problems in Surgery》：Urgent Video-Assisted Thoracoscopic Surgery After Penetrating Pediatric Trauma: A Propensity-Matched Analysis

　　

引言：儿童穿透性胸部创伤后行紧急电视辅助胸腔镜手术（VATS）的结局尚不明确。研究人员假设，与接受相似匹配但未行VATS的患者相比，接受紧急VATS的患者院内死亡率和并发症风险更高。
方法：查询2017-2019年创伤质量改进计划（TQIP）数据库，纳入年龄<17岁且发生孤立性穿透性胸部创伤的患者。采用1:1倾向评分模型，将6小时内接受VATS的患者与未接受VATS的患者进行比较。
结果：在18,596例孤立性穿透伤患者中，369例（2.0%）在6小时内行VATS。360例行VATS患者与360例未行VATS患者成功匹配。年龄、性别、种族和合并症无明显差异（均p>0.05）。VATS组入院时低血压发生率更高（10.8% vs. 2.6%，p<0.001），且更常在4小时内需要输血（22.0% vs. 9.4%，p<0.001）。VATS组肺损伤（26.1% vs. 11.4%，p<0.001）、膈肌损伤（11.7% vs. 0.6%，p<0.001）、脊柱损伤（10.0% vs. 3.3%，p<0.001）和心脏损伤（5.3% vs. 0.6%，p<0.001）的发生率更高。VATS组主要并发症的总体发生率及相关风险（5.8% vs. 0.3%，p<0.001；OR 22.24，CI 2.98-166.24，p=0.003）以及死亡风险（5.8% vs. 0.3%，p<0.001；OR 7.00，CI 2.06-23.77，p=0.002）均更高。
结论：儿童在孤立性穿透性胸部创伤后接受紧急VATS的发生率为2%。这些患者的并发症相关风险增加22倍，死亡风险增加7倍。

论文解读：

**研究背景与问题**

创伤是导致儿童死亡的主要原因之一，其中近60%的儿童死亡与创伤相关。2020年后，火器伤已超越机动车碰撞成为最常见的创伤机制。在儿童创伤患者中，胸部创伤发生率可达8%，其死亡率估计在14%至50%之间。成人中，电视辅助胸腔镜手术（VATS）已广泛应用于多种胸外科疾病，并逐渐拓展至胸部创伤领域，据估计可替代多达60%的成人胸部创伤开胸手术。在婴幼儿和儿童中，VATS已安全用于多种疾病，且可能与较少的并发症和更短的住院时间（LOS）相关。然而，在儿童穿透性创伤后紧急VATS的临床结局此前未见报道，导致难以对患者及家属进行预后判断。为此，研究人员利用全国性数据库，开展了一项倾向匹配分析，旨在明确与未行VATS的相似匹配患者相比，接受紧急VATS的儿童患者的发病率和死亡率风险。

**研究内容与方法**

该研究使用了2017-2019年创伤质量改进计划（TQIP）数据库，这是一个匿名的多中心数据库。纳入标准为：年龄≤17岁、因孤立性穿透性胸部创伤就诊的患者。孤立性胸部损伤定义为头、颈、腹部的简明损伤评分（AIS）≤1。排除在急诊科死亡或从其他医院转入的患者。将6小时内行VATS的患者与未行VATS的患者进行比较。由于两组患者基线特征存在差异，研究人员采用1:1倾向评分匹配模型，基于年龄、性别、种族和合并症（包括注意缺陷多动障碍、高血压、糖尿病、吸烟、精神人格障碍和物质滥用）进行匹配。匹配容差设定为0.001。主要结局为死亡率，次要结局为主要并发症（包括心脏骤停、非计划插管、心肌梗死[MI]、急性呼吸窘迫综合征[ARDS]、非计划重返手术室和卒中）。其他结局包括非计划重症监护病房（ICU）入院、住院时间（LOS）和ICU LOS。采用单因素逻辑回归分析计算死亡或主要并发症的比值比。

**研究结果**

（1）**儿童VATS患者与非VATS患者的人口学特征**：在18,596例儿童孤立性穿透性胸部创伤患者中，369例（2.0%）在6小时内行紧急VATS。其中360例（97.6%）成功与360例未行VATS患者匹配。两组在年龄、性别、种族和合并症方面无差异（均p>0.05）。最常见的损伤机制均为枪伤（VATS组61.9% vs. 非VATS组57.2%，p=0.20）。VATS组入院时低血压发生率更高（10.8% vs. 2.6%，p<0.001），4小时内输血需求更高（22.0% vs. 9.4%，p<0.001）。VATS组肺损伤（26.1% vs. 11.4%，p<0.001）、膈肌损伤（11.7% vs. 0.6%，p<0.001）、脊柱损伤（10.0% vs. 3.3%，p<0.001）和心脏损伤（5.3% vs. 0.6%，p<0.001）的发生率更高。VATS患者中9%接受了肺切除术，6.4%接受了膈肌修复术。

（2）**主要和次要结局**：VATS组主要并发症的总体发生率及风险均高于非VATS组（5.8% vs. 0.3%，p<0.001；OR 22.24，CI 2.98-166.24，p=0.003），死亡率及风险也更高（5.8% vs. 0.3%，p<0.001；OR 7.00，CI 2.06-23.77，p=0.002）。值得注意的是，85%的死亡发生在入院24小时后。VATS组最常见的并发症为心脏骤停（1.4%）。VATS组中位LOS更长（6天 vs. 2天，p<0.002），ICU LOS更长（3天 vs. 2天，p=0.015），非计划ICU入院率更高（1.1% vs. 0%，p=0.045），非计划重返手术室率更高（2.2% vs. 0%，p=0.004）。

**讨论与结论**

这是首个全国性研究，比较了倾向匹配后接受与未接受紧急VATS的儿童穿透性创伤患者的结局。VATS组患者损伤负担更重，这无疑导致了手术决策，并带来了更高的死亡率和并发症风险，进而使住院时间延长4天。超过60%的VATS患者为火器伤，远高于一般儿童创伤人群的10-20%穿透伤率。最常见的损伤为肺损伤，但本研究中肺楔形切除率（接近10%）低于成人报道的25%。膈肌损伤是第二常见损伤，VATS在诊断膈肌损伤中敏感性可达100%，且可修复较小损伤，本研究中6%的患者同时接受了膈肌修复。在成人创伤中，VATS相关死亡率低于2%，但本研究发现儿童紧急VATS死亡风险增加7倍，且多数死亡发生在24小时后，提示可能并非术中失血所致。此外，VATS组LOS延长4天。研究局限性包括回顾性数据库固有的编码错误、选择偏倚，以及缺乏手术指征、术中详情和非手术管理策略的数据。未来需前瞻性研究明确紧急VATS的最佳适应人群，并直接比较VATS与开胸手术的结局。

**结论**：该倾向匹配分析纳入了360例接受紧急VATS的孤立性胸部穿透伤儿童患者，结果显示与未行VATS的相似匹配患者相比，主要并发症风险增加22倍，死亡风险增加7倍。这些信息有助于知情同意、预后评估和家庭沟通。未来需进一步评估该人群住院时间延长和死亡率的直接原因，并确定紧急VATS的理想患儿群体，包括直接比较VATS与开胸手术的患者。