撒哈拉以南非洲剖宫产分娩的地理空间不平等及其决定因素：一项多国分析

《Global Health Action》：Geospatial inequalities and determinants of caesarean section delivery in sub-Saharan Africa: a multi-country analysis

　　

摘要 背景：剖宫产(Caesarean section, C-section)在医学指征下是挽救生命的产科干预手段；然而其在撒哈拉以南非洲(sub-Saharan Africa, SSA)的利用率仍不平等。尽管世界卫生组织(World Health Organization, WHO)推荐剖宫产率为10–15%，许多资源匮乏地区仍得不到充分服务，而其他地区则存在过度使用。了解地理模式和驱动因素对孕产妇健康规划至关重要。 目的：探讨SSA地区剖宫产分娩的空间变异及其决定因素。 方法：研究人员采用2015–2024年SSA 28个国家的人口与健康调查(Demographic and Health Survey, DHS)数据，加权样本量201,481例，进行横断面分析。使用全局莫兰指数(Global Moran's I)和Getis-Ord Gi*统计量评估空间自相关及热点模式。拟合普通最小二乘(ordinary least squares, OLS)回归、空间滞后(spatial lag)、空间误差(spatial error)、地理加权回归(geographically weighted regression, GWR)及多尺度地理加权回归(multiscale geographically weighted regression, MGWR)等空间回归模型，并依据校正赤池信息量准则(corrected Akaike Information Criterion, AICc)和校正决定系数(adjusted R2)比较模型性能。 结果：剖宫产分娩呈现显著空间聚集(Moran's I = 0.18, z = 43.3, p < 0.01)。热点区域见于乌干达、卢旺达、布隆迪、肯尼亚、坦桑尼亚、马拉维、南非、莱索托、加蓬、加纳和塞内加尔；冷点区域见于埃塞俄比亚、马达加斯加、安哥拉、尼日利亚、几内亚、科特迪瓦、塞拉利昂、利比里亚和毛里塔尼亚。既往剖宫产史、产妇年龄≥35岁、妊娠间隔行为及健康保险覆盖率是显著的空间预测因子。 结论：SSA地区剖宫产利用率存在显著的地理不平等，受情境特异性决定因素驱动。需制定空间靶向的孕产妇健康政策、完善转诊体系及公平的筹资机制，以优化医学指征下剖宫产的可及性，同时减少不必要的剖宫产操作。

论文解读：《Global Health Action》刊登的上述研究，针对撒哈拉以南非洲（sub-Saharan Africa, SSA）剖宫产（Caesarean section, C-section）利用率存在显著地域差异但缺乏大尺度地理空间证据的问题开展研究。目前全球剖宫产率呈上升趋势且地区间极不均衡，SSA多数地区剖宫产率低于WHO推荐的10–15%，提示医学必要手术可及性不足，而传统基于比值比的非空间回归分析忽略地理依赖性与局部变异，单一国家空间研究也未考虑预测因子作用尺度的异质性，难以指导资源精准配置。研究人员整合SSA 28国最近一轮DHS（Demographic and Health Survey，人口与健康调查）数据，运用地理空间统计学与多尺度地理加权回归（multiscale geographically weighted regression, MGWR）探查剖宫产利用率的空间聚集模式及区位特异性决定因素，发现剖宫产分布在SSA呈显著空间聚类，东非和南部非洲部分国家形成高利用率热点，西非与中非大片区域为低利用率冷点，既往剖宫产史、高龄初产或高龄产妇、避孕/推迟妊娠行为及健康保险覆盖是关键空间预测因子且具有地理尺度差异性。该研究为SSA制定差异化的孕产妇健康干预策略、强化急诊产科手术可及性及公平筹资提供了多国地理空间实证依据。

主要关键技术方法：

研究人员获取2015–2024年SSA 28国DHS个体记录数据集，选取有过分娩史的15–49岁女性作为分析对象（加权样本N=201,481），二分类结局变量为是否行剖宫产分娩，候选自变量涵盖社会人口学、生育史、就医行为与保险覆盖等。空间分析采用非洲大陆面界线与DHS枚举区坐标进行Albers等面积圆锥投影；依次开展全局空间自相关（Global Moran's I）、Getis-Ord G^i*热点冷点分析、聚类与异常值分析（Anselin Local Moran）、Kulldorff空间扫描统计量（SatScan）及普通克里金（ordinary kriging）空间插值；回归建模依次拟合OLS基线模型、空间滞后模型（spatial lag model, SLM）与空间误差模型（spatial error model, SEM）以处理空间依赖，经Koenker-Breusch-Pagan检验确认非平稳性后拟合GWR及MGWR，依据最低AICc与最高adjusted R²遴选最优模型，并利用MGWR各预测因子可变带宽刻画区位异质性。

研究结果：

特征描述（Characteristics of study participants）：加权样本201,481名育龄女性中，约48.24%为25–34岁，64.79%居住农村，42.95%属贫困阶层，34.37%无正规教育，93.02%末次分娩为非剖宫产，初步描述SSA育龄女性基本人口学与生育特征。

全局空间自相关（Global spatial autocorrelation (Moran's I) analysis）：计算得Moran's I=0.14，z=143.7，p<0.01，Getis-Ord General G的z=116.8，p<0.001，证实SSA剖宫产利用率呈显著正向空间聚集而非随机分布。

剖宫产热点分析（Hot spot analysis of caesarean section delivery in SSA）：Getis-Ord G^i*识别出高利用率热点区含乌干达、卢旺达、布隆迪、肯尼亚、坦桑尼亚、马拉维、南非、莱索托、加蓬、加纳、塞内加尔；低利用率冷点区含埃塞俄比亚、马达加斯加、安哥拉、尼日利亚、几内亚、科特迪瓦、塞拉利昂、利比里亚、毛里塔尼亚。

聚类与异常值分析（Cluster-outlier analysis of caesarean section delivery in SSA）：High-High显著聚集见于肯尼亚、乌干达、卢旺达、布隆迪、坦桑尼亚、马拉维、莱索托、加纳；Low-Low显著聚集见于埃塞俄比亚、马达加斯加、安哥拉、尼日利亚、几内亚、塞拉利昂、毛里塔尼亚；塞内加尔、加蓬、布基纳法索为Low-High离群点，科特迪瓦与利比里亚为High-Low离群点。

空间预测（Spatial prediction of caesarean section delivery in SSA）：普通克里金插值显示高预测利用率区为乌干达、卢旺达、布隆迪、肯尼亚、坦桑尼亚、马拉维、莱索托、津巴布韦、加纳、布基纳法索、塞内加尔；低预测利用率区为埃塞俄比亚、马达加斯加、安哥拉、尼日利亚、马里、利比里亚、塞拉利昂、几内亚、加蓬、毛里塔尼亚。

SatScan分析（SatScan analysis of caesarean section delivery in SSA）：共识别3867个显著聚类（1146个主聚类，2721个次级聚类），最主要主聚类位于南非与莱索托（中心33.861285°S, 18.728133°E，半径1654.70 km），该区域内女性行剖宫产可能性为区外女性的3.66倍（RR=3.66, LLR=715.9, p<0.01）。

空间预测因子（Spatial predictors of caesarean section delivery in SSA）：MGWR模型adjusted R²=65.1%，AICc从OLS的?6672.2降至?33179，优于SLM、SEM及固定带宽GWR；各预测因子最优带宽68–17280不等。既往剖宫产（last birth by C-section）、采取措施推迟或避免妊娠（anything used to delay or avoid pregnancy）、≥35岁产妇（age ≥35 years）、健康保险覆盖（insurance coverage）均具统计显著性空间效应。既往剖宫产率每升高10%，埃塞俄比亚、肯尼亚、卢旺达、乌干达、布隆迪、尼日利亚、科特迪瓦、马拉维、莫桑比克、加纳、利比里亚部分地区剖宫产率上升7.1%–13.5%；推迟妊娠行为每升高10%，埃塞俄比亚、肯尼亚、卢旺达、乌甘达、布隆迪、坦桑尼亚、赞比亚、马拉维、莫桑比克、津巴布韦、马达加斯加、南非、莱索托、安哥拉、加蓬部分地区上升1.2%–1.3%；≥35岁产妇比例每升高10%，肯尼亚、马达加斯加、莱索托、毛里塔尼亚、加纳、布基纳法索、马里、南非部分地区上升1.6%–9.7%；保险覆盖率每升高10%，埃塞俄比亚、肯尼亚、马达加斯加、乌干达、马里、布基纳法索、贝宁、几内亚、塞拉利昂、利比里亚部分地区上升0.2%–0.5%。

讨论与结论总结：

讨论指出SSA剖宫产利用率存在显著空间异质性，热点与冷点分布折射出综合急诊产科护理（comprehensive emergency obstetric care, CEOC）可及性、熟练卫生人员分布、设施可达性及卫生系统能力的区域差别。既往剖宫产强正向关联反映SSA剖宫产再次手术（repeat CS）普遍且阴道试产（Vaginal Birth after Caesarean, VBAC）支持不足；推迟妊娠关联体现更强的健康寻求行为与设施分娩倾向；高龄关联符合高龄妊娠并发症致手术分娩增多的临床认知；保险覆盖关联体现财务屏障降低提升医学指征剖宫产可及性。研究建议冷点区优先强化产科手术能力与转诊、热点区审视不必要剖宫产、推广VBAC及循证产时管理。局限性含横断面设计无法推断因果、DHS缺具体医学指征细分、聚落坐标微小位移可能微幅影响微观聚类精度。

结论（Conclusion）：

SSA地区剖宫产利用率呈现显著地理空间不平等，表现为明显的空间聚集及区域变异，并受既往剖宫产分娩史、推迟/避免妊娠行为、产妇年龄≥35岁及健康保险覆盖等情境特异性决定因素驱动。需针对低利用率地区实施靶向干预，强化产科服务能力与转诊体系，扩大公平筹资机制，以确保医学指征下剖宫产公平可及，同时遏制非必要剖宫产。