结构化康复程序对终末期癌症患者的疗效：一项多中心随机对照试验

《Cancer》：Efficacy of a structured rehabilitation program for patients with terminal cancer: A multicenter randomized controlled trial

　　

背景：维持日常生活活动（activities of daily living）对癌症患者至关重要，依赖性（dependency）与心理困扰（psychological distress）相关。然而，在该领域康复（rehabilitation）的证据仍然稀缺。本研究旨在评估结构化康复程序（structured rehabilitation program）对终末期癌症（terminal cancer）患者维持日常生活活动的疗效。方法：这项在19家日本住院安宁疗护/姑息治疗单元（hospices/palliative care units）开展的多中心随机对照试验（multicenter randomized controlled trial）纳入了东方合作肿瘤组体力状况（Eastern Cooperative Oncology Group performance status，ECOG PS）为2–3、预期寿命（life expectancy）≥3周且无严重症状（severe symptoms）的终末期癌症患者。研究人员将参与者按1:1的比例随机分配（按体力状况和中心分层），分别接受为期3周的包含终末期癌症康复关键要素的结构化康复程序或常规非结构化康复（usual unstructured rehabilitation）。主要结局（primary outcome）是总改良巴氏指数（modified Barthel Index，mBI）从基线到第22天的变化。次要结局（secondary outcomes）包括欧洲癌症研究与治疗组织生活质量问卷核心15项-姑息治疗版（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality-of-Life Questionnaire Core 15–Palliative Care，EORTC QLQ-C15-PAL）评分和安全性（safety）。结果：在2019年7月8日至2024年2月20日期间，130例患者被随机分配（干预组59例，对照组71例；56例[43.0%]为女性）。主要分析（primary analysis）纳入77例具有完整数据的参与者。干预组总改良巴氏指数（mBI）的平均变化为-1.31（95%置信区间[confidence interval，CI]，-10.89，8.08），对照组为-15.51（95% CI，-24.02，-7.01）。组间差异（between-group difference）为14.21（95% CI，1.77–26.64；p = .026），超过了最小临床重要差异（minimally clinically important difference，MCID）（9.25）。干预组患者报告的欧洲癌症研究与治疗组织生活质量问卷核心15项-姑息治疗版（EORTC QLQ-C15-PAL）身体功能（physical functioning）评分亦显著高于对照组。未发生严重伤害（serious harms）。结论：结构化康复（structured rehabilitation）比非结构化康复（unstructured rehabilitation）更能维持终末期癌症患者的日常生活活动，支持其在癌症最后阶段也纳入常规护理（routine care）中。

**论文解读：结构化康复程序对终末期癌症患者日常生活活动的维持疗效**

**一、研究背景与问题**

终末期癌症患者常经历进行性的身体功能（physical function）下降和日常生活活动（activities of daily living，ADL）能力减退，这种功能衰退通常发生在死亡前1至3个月，并被视为不可避免（inevitable）。然而，即便在这一阶段，许多患者仍希望尽可能长时间维持独立。身体功能丧失不仅降低患者的生活质量（quality of life，QoL），还会引发深刻的心理困扰。在生命末期，依赖性（dependency）和感觉成为他人负担是促成自杀意念和加速死亡愿望的公认因素。肿瘤学康复（rehabilitation）的目标是最大化功能并改善QoL，近年其在姑息治疗（palliative care）场景中支持患者日常生活的角色日益受到关注。

既往肿瘤学领域的康复研究显示，运动可改善癌症患者的身体功能并减轻症状负担。但这些研究大多针对有身体恢复潜力的群体，例如围手术期患者、接受抗癌治疗者、癌症幸存者或预期寿命在3-12个月的姑息治疗患者。相比之下，专门聚焦于功能衰退被视为不可避免的终末期患者的证据仍然稀缺。现有证据主要来自观察性研究或病例报告，因缺乏对照组、参与者异质性（如包含预后较长的患者）以及依赖未经验证的代理报告结局等局限，无法确立其疗效。这些缺陷导致康复实践定义不足，且针对该人群的最优康复程序结构仍不清楚。此外，干预的非结构化特性使得在全球范围内标准化和推广康复项目面临困难。因此，研究人员开发了一个结构化康复程序，并评估其帮助维持终末期癌症患者ADL的疗效。该论文发表在《Cancer》。

**二、研究内容与结论**

研究人员开展了一项多中心、平行组、单盲随机对照试验（randomized controlled trial），在日本19家住院安宁疗护/姑息治疗单元（inpatient hospices/palliative care units，PCUs）中，比较了结构化康复程序与非结构化（常规）康复对终末期癌症患者的疗效。研究纳入了体力状况（Eastern Cooperative Oncology Group performance status，ECOG PS）为2-3、预期寿命≥3周且无严重症状的患者。主要结局为ADL水平的变化，通过改良巴氏指数（modified Barthel Index，mBI）总分从基线到第22天的变化来衡量。次要结局包括患者报告的生活质量（EORTC QLQ-C15-PAL量表）和安全性。结果显示，干预组的mBI总分下降（-1.31）显著小于对照组（-15.51），组间差异为14.21（95% CI 1.77-26.64，p=0.026），超过最小临床重要差异（MCID）9.25。患者报告的身体功能域评分在干预组也显著更高。未发生与康复相关的不良事件。结论为：结构化康复比非结构化康复更好地维持了终末期癌症患者的ADL，支持将其整合入常规护理，即便在癌症最后阶段。

**三、主要关键技术方法（不超过250字）**

研究人员采用多中心随机对照试验设计，在日本19家姑息治疗单元（PCUs）进行。关键技术方法包括： 1）参与者纳入：纳入ECOG PS 2-3、预期寿命≥3周、首次入住PCU的终末期癌症患者。2）干预分组：采用集中式网络系统进行1:1随机分配，按ECOG PS和中心分层。干预组接受为期3周的结构化康复程序，包含协作目标设定、患者中心康复、根据患者状况调整内容和强度、鼓励离床活动等关键要素，每日约40分钟，每周5天；对照组接受非结构化的常规康复，每日约20分钟，每周5天。3）结局评估：主要结局为改良巴氏指数（mBI）总分变化，由治疗师评估；次要结局包括患者报告的EORTC QLQ-C15-PAL量表的身体功能域。4）统计分析：主要分析采用两样本t检验，显著性水平为5%，并进行了多重插补和delta调整法的敏感性分析。

**四、研究结果**

**患者流程与基线特征：**
在2019年7月8日至2024年2月20日期间，130例患者随机分配（干预组59例，对照组71例）。安全性及疗效分析纳入干预组57例、对照组69例。主要分析纳入完成第22天评估的干预组36例和对照组41例。退出率分别为39.0%和42.3%，主要原因为死亡或临床恶化。两组基线特征均衡，平均年龄75.1岁，平均基线mBI总分69.2，表明中等ADL依赖。

**主要结局：改良巴氏指数（mBI）测量的ADL：**
从基线到第22天，干预组mBI总分平均变化为?1.31（95% CI ?10.69, 8.08），对照组为?15.51（95% CI ?24.02, ?7.01）。组间差异为14.21（95% CI 1.77, 26.64；效应量0.52；p=0.026），超过MCID（9.25）。敏感性分析（多重插补和delta调整法）支持主要分析结果。

**次要结局：其他ADL分析：**
纵向变化显示显著的时间-分组交互效应（F=3.31；p=0.040）。干预组在第8天和第15天的mBI下降显著小于对照组（p=0.036和p=0.0097）。干预组mBI总分下降≥10分（代表临床有意义的功能衰退）的比例在各测量点均低于对照组，其中第15天的观察案例分析显著（p=0.044），敏感性分析在所有测量点均显著。

**患者报告的生活质量：**
干预组在第8天和第15天的患者报告身体功能域（EORTC QLQ-C15-PAL）改善显著优于对照组（p=0.025和p=0.016），第22天边缘显著（p=0.054）。其他领域（整体生活质量、情绪功能、疲劳、疼痛、呼吸困难等）无显著组间差异。

**从姑息治疗单元存活出院：**
在3周治疗期间，干预组8.8%和对照组11.6%患者存活出院，组间无显著差异（p=0.60）。

**不良事件：**
两组均未报告与康复相关的不良事件，包括严重不良事件。

**五、讨论与结论**

讨论部分指出，这是首个专门针对终末期癌症患者康复疗效的随机对照试验。结构化康复程序维持了ADL和患者报告的身体功能，且无严重不良反应。干预组mBI评分基本维持，对照组显著下降约15分（从中度依赖转为重度依赖），组间差异超过MCID，表明临床有意义的效果。患者报告的身体功能也显示中等效应（效应量0.46-0.55）。这一获益可能源于结构化程序通过协作目标设定、患者中心康复等要素提供了个体化康复。未观察到其他QoL领域的显著差异，提示需整合心理支持成分。研究优势包括随机对照设计、同质人群及验证性测量工具，但存在治疗师非盲法评估、潜在交叉污染、执行力变异、退出率高（~40%）等局限。结论原文翻译为：结构化康复程序比非结构化常规康复更有效地维持了终末期癌症患者（预期寿命≥3周）的日常生活活动，且在该人群中实施安全。这些发现支持将结构化康复整合入癌症患者的常规护理，即便在生命最后几周，进一步研究需确认这些结果并解决方法论挑战。