《European Urology Oncology》：Concomitant MRI-detected and MRI-undetected Prostate Cancer with Implications for Biopsy Strategies and Focal Therapy Planning: An Analysis of the PROMIS and PICTURE Trials
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背景和目的：欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology, EAU)指南现推荐采用磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)靶向联合病灶周围(peri-lesional)穿刺活检，而非传统系
背景和目的：欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology, EAU)指南现推荐采用磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)靶向联合病灶周围(peri-lesional)穿刺活检，而非传统系统穿刺活检。在MRI检出前列腺癌的患者中，需要系统穿刺活检才能识别的伴随MRI未检出病变的临床特征和治疗意义尚不明确。本研究通过PROMIS和PICTURE试验的探索性分析对此进行了研究。方法：纳入MRI显示一至两个可疑象限（同侧或对侧）并接受5mm经会阴模板定位穿刺活检(transperineal template mapping biopsy)的患者。比较MRI检出与未检出病变，并评估系统穿刺活检对局灶治疗规划的影响。癌症定义为分级组(Grade Group)2-5和分级组3-5。主要发现和局限性：共纳入306例患者。240/306（78%）确诊癌症；215/306（70%）有MRI检出癌症，其中44/306（14%）同时存在MRI检出和MRI未检出癌症。MRI检出癌症的分级组和最大癌症核心长度(maximum cancer core length, MCCL)均高于MRI未检出癌症（每项p<0.001）。在仅基于MRI靶向活检符合局灶治疗标准的127例患者中，若改为全腺体穿刺活检，116/127（91%）不需要改变治疗模板（p=0.1）。将同侧半球系统穿刺活检加入MRI靶向活检可识别所有需要改变治疗模板的患者。为确保所有患者局灶治疗规划正确，与单独MRI靶向活检相比，增加对侧半球穿刺活检的需活检人数(number-needed-to-biopsy)为12。结论和临床意义：在这项探索性分析中，单独MRI靶向活检足以检出分级组2-5和分级组3-5癌症，也足以规划局灶治疗，增加对侧系统穿刺活检仅改变9%患者的局灶治疗规划。这些发现，特别是关于局灶治疗规划方面，需要前瞻性验证。
本研究发表于《European Urology Oncology》，旨在探讨MRI检出前列腺癌患者中伴随MRI未检出病变的临床特征及其对穿刺活检策略和局灶治疗规划的影响。
研究背景与问题：术前MRI及MRI靶向穿刺活检已提高了分级组2-5前列腺癌的检出率，并减少了仅发现分级组1或无癌的不必要穿刺。由于联合系统穿刺活检很少提高分级组2-5癌症的检出率，当前欧洲指南推荐采用MRI靶向联合病灶周围穿刺活检，而非传统系统穿刺活检。随着术前MRI和MRI靶向穿刺活检的普及，局灶治疗的应用也相应增加。局灶治疗的独特之处在于需要进行病变定位以确保所有高级别癌症均可获得治疗，因此共识指南认为局灶治疗规划需要系统穿刺活检。然而，病灶周围穿刺活检与系统穿刺活检不同，不太可能捕获MRI其他非可疑区域（如对侧）的次要病灶。既往研究多存在系统穿刺策略不够详尽、与MRI靶向区域重叠、样本量小、存在选择偏倚及组织病理学收缩效应等局限。因此，MRI检出肿瘤患者中同时伴随MRI未检出肿瘤的特征，以及系统穿刺活检对于检测MRI未检出肿瘤在局灶治疗规划中的价值尚不明确。
研究人员基于两项高质量的1b级前瞻性配对队列诊断研究——PROMIS试验（NCT01292291）和PICTURE试验（NCT01492270）的数据开展探索性分析。PROMIS试验在11个中心招募初诊患者，PICTURE试验为单中心研究，招募既往经直肠系统穿刺活检后需重新评估的患者。纳入标准为MRI显示一至两个Likert评分3-5分可疑象限（同侧或对侧）并接受5mm间距经会阴模板定位穿刺活检的患者。该穿刺策略采用模板网格系统每隔5mm系统采样，可产生三维组织病理学前列腺图谱，对高级别或高容量癌症的敏感性达95%。研究人员比较了MRI检出病变与MRI未检出病变的特征，评估了四种附加系统穿刺策略（后象限半侧腺体策略、同侧另一象限策略、同侧另一象限加对侧后象限策略、对侧半侧腺体策略）及全腺体穿刺活检对癌症检出和局灶治疗规划的影响，并使用Firth惩罚逻辑回归分析预测伴随MRI未检出癌症的因素。
研究结果显示，在306例纳入患者中，240例（78%）确诊癌症，其中215例（70%）为MRI检出癌症，44例（14%）同时存在MRI检出和MRI未检出癌症，25例（8.2%）仅为MRI未检出癌症。MRI检出癌症的分级组和最大癌症核心长度均显著高于MRI未检出癌症（p<0.001）。在44例同时存在两类癌症的患者中，MRI未检出肿瘤为分级组1者30例，分级组2者11例，分级组3者2例，分级组5者1例；其中27例（8.8%）的MRI未检出癌症分级高于MRI检出癌症。预测分析表明，前列腺体积增大与伴随分级组3-5癌症显著相关（OR 1.05，95%CI 1.01-1.10，p=0.01），但无生化、影像学或组织病理学参数可预测伴随分级组2-5癌症的存在。
在系统穿刺策略方面，四种附加系统穿刺策略均未显著增加患者层面的分级组2-5或3-5癌症总体检出率（p≥0.4）。但在病变层面，除同侧另一象限策略外，其余策略均显著增加了MRI非可疑区域分级组2-5肿瘤的检出（p≤0.02），不过未显著减少分级组3-5癌症的漏诊（p≥0.1）。
在局灶治疗规划方面，基于单独MRI靶向活检，127例患者符合局灶治疗标准。若改为全腺体穿刺活检，116/127（91%）不需要改变治疗模板，7例（5.5%）需要扩大治疗范围，4例（3.1%）不符合局灶治疗标准，需活检人数为12。在四种系统穿刺策略中，仅对侧半侧腺体系统穿刺（策略4）能够检出所有MRI未检出的分级组2-5和分级组3-5病变，从而实现所有患者的正确局灶治疗规划，其需活检人数同样为12，但会导致13%的患者额外检出分级组1癌症。
讨论部分，研究人员指出该分析基于两项使用5mm经会阴采样策略的高质量前瞻性研究，克服了既往回顾性研究的局限。研究结果支持MRI靶向活检单独足以在患者层面检出高级别或高容量癌症，因为MRI检出病变的分级和体积均大于MRI未检出病变，支持指数病灶（index lesion，即主导肿瘤进展的主要恶性病灶）通常为MRI可见的理论。对于局灶治疗而言，尽管共识指南认为需要MRI靶向和系统穿刺活检联合，但数据显示MRI靶向活检单独足以对大多数符合条件的患者进行有效的局灶治疗规划。这在当前EAU指南倡导仅行MRI靶向和病灶周围穿刺活检的背景下尤为重要，因为泌尿外科医师将越来越多地面临仅据此信息判断患者是否适合局灶治疗的临床情境。研究人员同时指出，增加对侧半侧腺体系统穿刺确实提供了一定的增量价值，但考虑到需活检人数为12，重复穿刺的获益患者相对较少，最终决策需权衡重复穿刺的并发症风险与检出低级别病变的潜在影响。
研究结论认为，在这项探索性分析中，单独MRI靶向活检足以检出分级组2-5和分级组3-5癌症，也足以规划局灶治疗，增加对侧系统穿刺活检仅改变8.7%患者的局灶治疗规划。这些发现，特别是关于局灶治疗规划方面，需要前瞻性验证。
