综述：肝脏及胆道肿瘤的微创手术

《Hematology/Oncology Clinics of North America》：Minimally Invasive Surgery for Liver and Biliary Tract Neoplasms

　　

Shoshana T. Levi|Sofia Sarantou|Hop Tran Cao

美国德克萨斯州休斯顿市德克萨斯大学MD安德森癌症中心外科肿瘤科

章节摘录

关键点

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  微创手术在治疗肝癌和胆道癌方面安全有效，但需要同时具备微创手术和肝胆外科手术的专业技能。
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  对于合适选择的患者，微创手术可带来围手术期益处，如降低术后并发症发生率并促进康复。
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  可通过IWATE标准等经过验证的分类系统来评估肝切除术的技术难度，这是选择和规划微创肝胆手术的重要步骤。
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临床疗效

随着微创技术应用范围的不断扩大，自然会产生两个问题：（1）它安全吗？（2）它有效吗？对于恶性病变的微创手术治疗而言，保持肿瘤学治疗原则并实现与开放手术相当的肿瘤学疗效至关重要。

患者选择

虽然关于肝脏手术术前评估以及腹腔镜手术生理效应的详细讨论超出了本综述的范围，但需要注意的是，气腹会由于二氧化碳吸收以及腹腔内压力升高而产生特定的心肺影响。这些影响包括高碳酸血症、通气需求增加、静脉回流减少以及全身血管阻力上升从而导致心输出量下降。⁴¹ 这些影响应当被

明确学习曲线

目前，微创肝脏手术的学习曲线定义并不统一，且会受到诸多因素的影响，包括参与手术医生的数量和经验、所在机构的手术量以及手术的复杂性（如前文所述为多因素共同作用）。此外，用于界定学习曲线的围手术期指标也存在差异，比如手术时间、出血量、转换率、并发症发生率以及住院时长，目前还没有研究对这些指标进行过评估

培训课程

掌握腹腔镜手术技能是外科培训的核心内容。从2009到2010学年起，美国外科委员会要求所有即将毕业的外科住院医师必须完成腹腔镜手术基础课程的认证。⁶⁰ 该课程由美国胃肠及内镜外科医师协会与美国外科医师学会联合制定，为一套标准的教学内容和操作技能，旨在提升外科医生的

手术技术

开放性肝脏手术所遵循的原则同样适用于微创肝脏手术；外科医生必须深入了解肝脏解剖结构以及肿瘤与重要结构之间的关系，能够通过移动和牵拉肝脏来获得足够的手术视野，同时还要熟练掌握多种技术，比如术中超声检查、肝实质切割技术以及血管控制技巧（视频1、视频2、视频3）。微创手术所面临的诸多固有难题已经得到了

未来发展方向

技术的进步将继续提升微创肝脏手术的安全性并扩大其应用范围。例如，能够精准识别并协助外科医生定位血管或胆道结构的人工智能导航系统，很可能会进一步提升微创肝脏手术的安全性。⁸² 随着微创肝脏手术应用的不断拓展，培训模型的进一步开发、新型手术技术的创新以及更具创新性的微创手术器械，都必将发挥重要作用。

总结

微创手术在越来越多的外科领域得到应用，肝胆外科也不例外。目前已有大量证据支持将微创手术用于治疗肝癌和胆道癌。只要选择合适的病例并拥有具备相应专业技能的外科医生，微创手术就能够改善围手术期疗效，比如减少出血量、缩短住院时间、降低术后并发症发生率，同时不会影响肿瘤学治疗效果。随着过去几十年间肝胆微创手术经验的不断积累，即便是最为

临床护理要点

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  微创手术在技术和肿瘤学层面均适用于肝癌和胆道癌的治疗，且能够降低围手术期并发症发生率。
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  经过适当培训的外科医生能够随着学习进程的推进，逐步开展更为复杂的微创切除手术。疾病严重程度评分系统可用于评估病例的复杂程度并辅助选择病例。
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  技术较为先进的微创肝胆手术应在手术量较大的医疗机构开展。
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  诸如肝脏悬吊装置或橡皮筋取出法之类的创新解决方案

资金支持

本研究得到了美国国立卫生研究院 T32 CA 009599以及MD安德森癌症中心的资助（P30 CA016672）。

利益冲突声明

作者们没有需要披露的利益冲突。