综述：股骨远端骨折逆行髓内钉固定中阻滞“螺钉”的应用：一项系统评价

《Injury》：The Use of Blocking “Screws” in Retrograde Intramedullary Nailing for Distal Femur Fractures, A Systematic Review

　　

Amer Hallak|Nissan Amzallag|Sana Zahalka|Tomer Ben-Tov|Amal Khoury

特拉维夫索拉斯基医疗中心

摘要

引言

由于干骺端通道较宽以及肌肉力量的作用，股骨远端骨折在实现理想对齐方面存在很大挑战。逆向髓内钉固定术是一种用于治疗股骨远端关节外骨折的成熟固定方法，但对齐不良仍是一个突出问题，尤其是在干骺端出现粉碎性骨折时。为引导钉子的走向、减少骨干与干骺端的错位，并增强结构的稳定性，人们开始使用阻挡螺钉。本系统评价研究了在股骨远端骨折的逆向髓内钉固定术中使用阻挡螺钉的适应症、技术要点、术后效果以及相关并发症。

材料与方法

本研究在PubMed和Cochrane图书馆中进行了系统性检索，筛选出1999年1月至2024年12月间发表的相关研究。检索遵循PRISMA指南，包括随机试验、比较性队列研究、回顾性系列研究以及评估阻挡螺钉与逆向髓内钉固定术联合应用效果的生物力学分析。两名评审员独立筛选文章的标题、摘要和全文。符合条件的眼研究需报告与对齐情况、骨折愈合或结构稳定性相关的影像学和/或临床数据。那些没有术后对齐指标、研究的是顺向钉固定、开放性或假体周围骨折、儿童群体，或是缺乏结果评估的非对比性研究均被排除。数据提取的重点是对齐参数、愈合率、骨折特征以及并发症情况。

结果

在所有纳入的研究中，阻挡螺钉通过限制钉子的位置，有效降低了术后冠状面和矢状面的对齐不良问题，尤其是在干骺端粉碎性骨折、通道较宽或体重指数较高的患者中效果更为显著。不同固定方案之间的愈合率并无显著差异，这说明这种辅助装置主要起到改善对齐的作用，而非提升骨生成能力。并发症较为少见，通常仅为硬件刺激或对锁定螺钉的干扰，神经血管损伤极为罕见。

结论

在复杂的股骨远端骨折治疗中，阻挡螺钉是逆向髓内钉固定术的宝贵辅助手段，能够改善对齐情况而不影响骨折愈合。未来需要更多高质量的前瞻性研究，以明确其适用指征、优化螺钉放置策略，并进一步了解其长期功能效果。

引言

逆向髓内钉固定术因其出色的生物力学性能、对软组织的保护作用以及能够保留骨折血肿的优点，长期以来一直被视为治疗长骨骨干骨折的成熟技术。因此，外科医生试图将这一技术应用于长骨的干骺端骨折。然而，干骺端区域的解剖结构差异给手术带来了一定挑战，主要体现在难以实现并维持有效的骨折复位效果。干骺端结构较宽，无法让钉子得到有效固定，同时还存在韧带和肌腱附着结构，这些结构会施加变形力，阻碍通过闭合手术实现理想的骨折复位。

为克服这些限制的同时保持逆向髓内钉固定术的微创优势，Krettek等人[1]首次提出了游离经皮螺钉的概念，该螺钉可用于引导胫骨骨折髓腔内钉子的走向。此后，这一理念被广泛应用到实际手术中，也被纳入诸如《AO骨折处理原则》[2]等骨折治疗经典教材中。这类螺钉最初被称为“拨杆螺钉”，后来逐渐被统称为“阻挡螺钉”。该技术的核心原理是：在骨折段 strategically放置一枚双皮质螺钉，即可作为机械支点。结合髓内钉作为杠杆，这种结构有助于外科医生抵消变形力，从而实现满意的骨折复位[3]。

近几十年来，阻挡螺钉技术已被广泛采用，尤其用于治疗那些闭合复位效果不佳的胫骨近端和远端干骺端骨折。良好的临床疗效促使该技术得到更广泛的应用，其原理也被应用于多种长骨手术中，包括在手术过程中使用临时性的Schanz针。尽管已有不少成功案例，但关于哪些特定类型的骨折适合使用这种技术的资料仍然有限，因此有必要开展更多研究来明确其适用指征。

章节节选

方法

本研究通过PubMed和Cochrane协作网进行了全面系统的文献检索，旨在找出那些评估在股骨远端骨折治疗中结合使用阻挡螺钉与逆向髓内钉固定术效果的研究。检索范围限定为1999年至2024年间发表的英文同行评审期刊文章，包括随机对照试验、回顾性队列研究、病例对照研究、生物力学分析以及系统评价文献。

手术技术

逆向股骨钉固定术是在X光可穿透的手术台上让患者仰卧进行的。手术通常在全身麻醉和药物肌肉麻痹的情况下实施，以便于手术操作和闭合复位。手术前需要对下肢进行消毒并铺好手术单，这样才能准确评估肢体的长度和旋转角度，同时也便于对大腿近端进行操作以实现近端钉子的固定。为了使膝关节呈约45度角

结果

在所有相关文献中的18篇文章中，共有6项研究符合纳入标准，成为本系统评价的基础，其中包括3项临床队列研究、2项生物力学研究，以及1项使用临时阻挡装置的临床系列研究（见表1）。这些研究的特征、固定方案以及报告的术后结果各不相同，但都探讨了阻挡螺钉或类似支点结构对骨折对齐、稳定性或结构表现的影响。

讨论

逆向髓内钉固定术仍是治疗股骨远端骨折的常用固定方法，但由于干骺端通道变宽、远端骨折段较短，再加上膝关节周围的肌肉力量会产生变形作用，要在干骺端区域实现并维持理想的对齐仍然存在技术难题。当钉子无法与骨皮质充分接触时，尤其是冠状面和矢状面上，这些解剖学特征就容易导致植入物出现对齐不良的情况[5]、[6]。这类

结论

阻挡螺钉是逆向髓内钉固定术在股骨远端骨折治疗中的可靠辅助手段，它能够改善对齐情况和结构稳定性，且不会对骨折愈合产生负面影响。在干骺端出现粉碎性骨折、通道较宽或远端骨折段较短的情况下，有选择地使用阻挡螺钉，可以弥补钉子在干骺端与骨干连接处的结构缺陷。而临时性支点装置，如临时K型钢丝或Schanz针，也能带来类似的效果，同时避免了留下永久性植入物

伦理声明

本研究是对已有文献的系统性回顾，没有涉及任何人类受试者，也没有收集新的患者数据，因此无需获得伦理审批或知情同意。

利益冲突披露

作者声明在本次研究中不存在任何利益冲突。

CRediT作者贡献说明

Nissan Amzallag：撰写——审阅与编辑。Amer Hallak：撰写——审阅与编辑、撰写——初稿、方法学、研究设计、概念构建。Tomer Ben-Tov：监督工作。Sana Zahalka：撰写——初稿、研究实施。Amal Khoury：撰写——审阅与编辑、方法学、概念构建。

利益冲突声明

作者声明自己不存在任何可能影响本研究结果的已知财务利益或个人关系，且本研究未获得任何资金支持。