多根肋骨骨折创伤中，竖脊肌平面阻滞与胸段硬膜外麻醉在镇痛效果与安全性方面的比较：一项回顾性队列分析

《Injury》：Comparing the Analgesic Utility & Safety of Erector Spinae Plane Block versus Thoracic Epidural for Multiple Rib Fracture Trauma: A Retrospective Cohort Analysis

　　尼尚特·梅尔彻特|道格拉斯·J·麦克林|莎拉·R·文策|乔蒂·查布拉|阿西尔·沃克|凯文·芬克尔美国哈特福德市哈特福德医疗集团急症外科部门摘要目的尽管胸段硬膜外阻滞已被长期用于多根肋骨骨折的疼痛治疗，但最新研究显示，竖脊肌平面阻滞能带来类似的镇痛效果，并具有更高的安全性。本研究比较了多根肋骨骨折创伤患者采用胸段硬膜外阻滞与竖脊肌平面阻滞的镇痛效果及安全性。方法对324名因多根肋骨骨折创伤而接受持续胸段硬膜外阻滞（n=188）或竖脊肌平面阻滞（n=136）并结合多种镇痛方法的成年患者进行了历史性队列分析。主要目标是比较局部麻醉给药前五天内静息状态和活动状态下的平均数字疼痛评分。其他评估指标包括阿片类药物使用量、住院时间、静脉血栓栓塞预防时间以及血管活性药物使用情况、并发症发生率与死亡率。结果胸段硬膜外阻滞组在阻滞前后的静息状态平均数字疼痛评分均更高[5.6（2.1）对比4.8（2.2），p=0.002；48 - 72小时：3.7（2.2）对比2.9（2.2），p=0.002]。然而，在麻醉药物输注期间，两组的数字疼痛评分每日变化情况相似，阿片类药物使用量也无显著差异。竖脊肌平面阻滞组在阻滞实施前更早开始进行首次静脉血栓栓塞预防（66.9%对比31.4%，p<0.001），且阻滞前后静脉血栓栓塞预防用药的时间间隔更短[12.6（13.7）小时对比23.9（12.3）小时，p<0.001]。结论对于多根肋骨骨折创伤而言，持续胸段硬膜外阻滞与竖脊肌平面阻滞的镇痛效果相当。竖脊肌平面阻滞组可在不影响阻滞用药剂量的情况下更早开展静脉血栓栓塞预防，这体现了该方法的更高安全性。引言仅在美国，创伤性肋骨骨折每年就导致约48,000人住院治疗[1]，这类损伤会引发剧烈疼痛，进而增加患者的发病率和死亡率[2]。疼痛控制不佳会增加呼吸系统并发症以及慢性疼痛的风险[3]，这凸显出尽早且合理应用多种镇痛方法的重要性。针对肋骨骨折创伤的常见镇痛措施包括通过胸段硬膜外阻滞或平面阻滞持续输注局部麻醉药，并结合多种镇痛药物[3][4]。胸段硬膜外阻滞是一种用于治疗创伤性肋骨损伤的成熟神经轴阻滞方法，它能有效阻断从脊髓发出的运动神经根和感觉神经根，从而减轻疼痛。与静脉注射阿片类药物相比，胸段硬膜外阻滞能降低疼痛评分，还能缩短创伤性肋骨骨折患者的重症监护室停留时间[5]。不过，近期有越来越多的研究指出，胸段硬膜外阻滞存在技术难度高、可能引发低血压、尿潴留、血肿等不良反应，还存在一些临床禁忌症，比如正在使用治疗性或预防性抗凝药物的患者、凝血功能障碍患者，以及常伴随肋骨骨折创伤出现的脊柱骨折患者[6][7]，因此有相当一部分肋骨骨折创伤患者需要寻求其他镇痛方法。近年来，诸如竖脊肌平面阻滞技术这类持续区域麻醉阻滞方法，因作为安全有效的肋骨骨折疼痛管理替代方案而越来越受到临床医生的青睐。竖脊肌平面阻滞是一种筋膜间平面阻滞方法，通过向竖脊肌与胸椎横突之间注入局部麻醉药并持续输注，作用于脊神经的背支，从而为胸壁提供镇痛效果[8]。与胸段硬膜外阻滞不同，竖脊肌平面阻滞的操作部位距离重要的神经、血管及内部结构更远，降低了这些部位出现损伤和出血并发症的风险。此外，竖脊肌平面阻滞操作及导管置入通常在超声引导下进行，这也提升了其安全性。众多临床研究表明，对于肋骨骨折创伤患者而言，采用持续平面阻滞方法能显著降低疼痛程度和阿片类药物使用量，改善呼吸功能，且并发症发生率较低，同时不会干扰或中断抗凝治疗[9][10][11][12][13][14][15]。已有的一些前瞻性研究比较了区域神经/平面阻滞与胸段硬膜外阻滞在疗效和安全性方面的差异，发现创伤患者的疼痛评分、镇痛需求以及呼吸功能等方面相似[14][16][17][18][19][20][21]。然而，其中几项随机对照试验显示，与接受竖脊肌平面阻滞的患者相比，接受胸段硬膜外阻滞的患者出现低血压和血流动力学不稳定的概率更高[16][20][21]。由于这些试验是随机设计的，因此根据试验要求，患有脊柱骨折或原有脊柱问题、需要插管或机械通气、存在血流动力学不稳定、原有凝血功能障碍或正在使用抗凝药物，以及年龄较大（不同试验要求的年龄范围从60岁以上到75岁以上不等）的患者通常会被排除在研究之外。虽然确保试验参与者的安全非常重要，但这些排除标准限制了研究结果的普遍适用性。因此，这项回顾性队列分析旨在综合考虑这些重要的临床因素，比较竖脊肌平面阻滞与胸段硬膜外阻滞在广泛患者群体中用于肋骨骨折创伤镇痛管理的临床效果。我们假设，与胸段硬膜外阻滞相比，采用竖脊肌平面阻滞治疗肋骨骨折创伤，能实现不低于其镇痛效果，同时还能减少阿片类药物使用量、缩短住院时间，并降低并发症发生率。研究设计本研究已获得当地机构审查委员会的批准（2022年2月），并严格按照相关机构规定及良好临床实践指南开展。鉴于研究对参与者风险极低，故免除了书面知情同意的要求。本报告的撰写遵循了《流行病学观察性研究报告强化指南》[22]的要求。这项单中心历史性队列分析的对象为因多根肋骨骨折创伤入住我们这家一级创伤中心的成年患者。研究对象纳入标准为：无年龄上限，因多根单侧肋骨骨折创伤入住该创伤中心（该中心为美国外科医师学会认定的一级创伤中心），其胸部创伤的简化损伤评分≥2，非胸部相关创伤的简化损伤评分＜2，且接受了多种镇痛方法治疗。多种镇痛方法是指通过相同或不同的途径使用至少两种非阿片类镇痛药物，包括非甾体抗炎药等。人口统计学特征与基线资料人口统计学变量包括年龄、性别、种族、民族以及体重指数。入院时的基础健康状况指标包括慢性合并症负担、创伤严重程度以及手术干预率。为比较慢性疾病的严重程度和范围，采用了查尔森合并症指数评分[24]，而损伤严重程度评分以及手术干预率则用于衡量整体急性创伤的严重程度[25]。统计分析采用茎叶图来判断连续数据的正态性。对于以均值和标准差表示的连续且呈正态分布的数据，采用学生t检验进行比较。非参数连续数据及有序变量则用中位数和四分位距来表示，并通过曼-惠特尼U检验进行比较。分类数据则用计数和频率来描述，并通过皮尔逊卡方检验进行比较。当P值小于0.05时，认为存在统计学差异。研究结果2017年至2021年间因肋骨骨折创伤入住医院的324名成年患者被纳入分析，这些患者按区域麻醉方法分为两组：胸段硬膜外阻滞组（n=188）和竖脊肌平面阻滞组（n=136）（见图1）。平均而言，竖脊肌平面阻滞组患者的年龄大于胸段硬膜外阻滞组[70（17）岁对比65（17）岁，p＜0.01]，且术前使用抗凝药物的比例也更高（28.7%对比3.7%，p＜0.001）（见表1）。两组患者的平均简化损伤评分和损伤严重程度评分、浮动性/非浮动性损伤的发生率以及手术干预率均无差异。讨论长期以来，胸段硬膜外麻醉一直是多根肋骨骨折创伤患者首选的镇痛方法，但我们的研究结果表明，筋膜平面阻滞也能带来同样有效的镇痛效果，同时还具有更高的安全性[14][16][17][18][20][21]。我们的数据尤其显示出在静脉血栓栓塞预防措施方面的显著差异，这与接受胸段硬膜外阻滞的患者相比，接受竖脊肌平面阻滞的患者静脉血栓栓塞风险更高这一情况相符。在局部麻醉药物输注的前五天里，两组患者的……资金披露本研究未获得公共部门、商业部门或非营利组织机构的任何特定资助。伦理声明•本手稿符合爱思唯尔出版伦理政策中所规定的伦理准则。•本文所述内容除以预印本、摘要、已发表的演讲、学术论文或注册报告的形式出现过外，尚未在其他地方发表。•本文未考虑在其他期刊上发表。•本文的发表已得到所有作者的同意，同时也得到了研究工作所在地的相关管理部门的默许或明确许可。•如果本文被接收，也不会……CRediT作者贡献说明文策·莎拉：写作——审阅与编辑，写作——初稿撰写，验证，数据整理。查布拉·乔蒂：写作——审阅与编辑，验证，监督，软件使用，项目管理，方法学，正式分析，概念构建。梅尔彻特·尼尚特：写作——审阅与编辑，写作——初稿撰写，监督，项目管理，方法学，研究调查，数据整理，概念构建。麦克林·道格拉斯·J：写作——审阅与编辑，写作——初稿撰写。利益冲突声明作者声明自己不存在任何已知的可能影响本文研究结果的财务利益关系或个人关系。致谢我们感谢担任数据管理员的斯蒂芬·汤普森，他协助我们从该机构的患者数据库中提取数据。同时，我们也要感谢贝萨尼·艾奥特，她为我们提供了该机构胸廓创伤登记系统中的合适患者名单。利益冲突声明不存在需要披露的利益冲突。作者贡献NM、AS和KF：研究构思与设计，结果解读以及草稿修订；DJM和SRV：数据收集，结果解读，草稿撰写与修订；JC：统计学分析。