《Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology》：Sudden Death in Young Competitive Athletes Due to Arrhythmogenic Cardiomyopathy: A 4-Decade National Referral Center Experience
编辑推荐：
背景：致心律失常性心肌病（arrhythmogenic cardiomyopathy, ACM）是竞技运动员心源性猝死（sudden cardiac death, SCD）的主要病因之一。研究人员拟在1994年和2010年诊断标准引入后、伴随赛前筛查（prep
背景：致心律失常性心肌病（arrhythmogenic cardiomyopathy, ACM）是竞技运动员心源性猝死（sudden cardiac death, SCD）的主要病因之一。研究人员拟在1994年和2010年诊断标准引入后、伴随赛前筛查（preparticipation screening, PPS）对该疾病认识不断提高的背景下，评估ACM的患病比例及其特征。
方法：研究人员检索了意大利东北部青少年SCD登记库中1985年至2024年期间因ACM死亡的竞技运动员（≤40岁）病例，并纳入来自其他地区转诊的病例。依据指南对临床资料和病理资料进行分析。
结果：在运动员SCD中，ACM占29%。2010年前后，运动员SCD发生率分别为每10万/年0.43（0.27–0.65）和0.14（0.05–0.33）。共纳入51例ACM运动员（男性50例，25±6.4岁）。其中右心室/双心室表型占74.5%，左心室表型占25.5%（2010年后为41%）。纤维脂肪替代在63%的右心室/双心室ACM中呈透壁性分布，而在左心室ACM中仅见于心外膜下-中层。一级PPS在62.7%的病例中发现异常（1994年前为83.3%，2010年后为40.9%）。12导联心电图（electrocardiogram, ECG）异常见于50.9%病例（右心室/双心室ACM为60.5%，左心室ACM为23%），其中T波倒置占39.2%，QRS低电压占25.5%。基础或有限运动ECG可见呈左束支传导阻滞（left bundle-branch block, LBBB）形态或多形性的室性早搏/非持续性室性心动过速，占35.3%。最大负荷试验、Holter监测和二维超声心动图（2-dimensional echocardiography, 2D echocardiography）阳性率分别为55%、45.4%和5.8%。唯一接受对比增强心脏磁共振（contrast-enhanced cardiac magnetic resonance, CE-CMR）检查的病例显示钆延迟强化（late gadolinium enhancement, LGE）。
结论：2010年后时期ACM相关SCD发生率似乎降低。研究观察到表型向左心室变异型转移，此类病例仅少数出现ECG改变，且二维超声心动图通常正常。若临床怀疑指数较高，CE-CMR对早期识别及SCD预防至关重要。
该文发表于《Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology》，围绕竞技运动员致心律失常性心肌病（arrhythmogenic cardiomyopathy, ACM）相关心源性猝死（sudden cardiac death, SCD）展开了系统性回顾与临床病理学分析。研究背景在于，ACM是一种遗传决定的心肌疾病，其特征为心室心肌细胞进行性死亡，并被纤维脂肪组织或纤维组织替代。该病最初主要被理解为致心律失常性右心室心肌病，但随着认识进展，现已明确其可累及右心室、左心室或双心室。由于运动负荷可诱发致命性室性心律失常（ventricular arrhythmias, VAs），ACM长期被认为是青年竞技运动员猝死的重要原因之一。意大利已实行超过40年的法定赛前筛查（preparticipation screening, PPS），该制度对许多心血管疾病的识别和运动限制具有预防猝死的效果。然而，随着2010年更新诊断标准实施以及疾病认知加深，ACM在运动员猝死中的构成是否下降、疾病表型是否发生迁移、传统筛查手段是否仍具有足够识别能力，成为亟须回答的问题。尤其是左心室型ACM，由于静息心电图和二维超声心动图常缺乏典型异常，易在筛查中漏诊，因此有必要通过长期登记与尸检病理资料重新审视该病谱系演变及筛查局限。
研究人员依托意大利帕多瓦大学医院心血管病理中心，对1985年至2024年间≤40岁竞技运动员ACM相关SCD病例进行回顾性分析，并结合意大利东北部Veneto地区青年猝死登记资料，评估ACM在运动员猝死中的比例、不同年代病理表型变化及PPS中的预警线索。研究最终纳入51例尸检确诊为ACM的竞技运动员，其中50例为男性，平均年龄25±6.4岁。研究显示，ACM仍是该人群SCD的首位病因，占29%；但2010年后其发生率较此前下降。与此同时，疾病表型出现显著变化：经典右心室/双心室型比例下降，而左心室型比例明显上升。研究还证实，左心室型ACM往往仅表现为轻微或缺如的心电图异常，二维超声心动图多为正常，因此若仅依赖传统PPS流程，早期识别能力有限。对比增强心脏磁共振（contrast-enhanced cardiac magnetic resonance, CE-CMR）在发现左心室瘢痕性病变及钆延迟强化（late gadolinium enhancement, LGE）方面具有关键意义，这对于预防运动相关猝死具有直接临床价值。
研究采用的主要关键技术方法包括：基于Veneto地区青年SCD登记库及国家转诊病理中心资料进行观察性回顾分析；对所有病例实施标准化大体病理与组织病理学评估，以判定右心室型、双心室型及左心室型ACM；系统回顾PPS资料，包括病史、体格检查、12导联心电图、有限运动试验、最大负荷试验、24小时Holter监测、二维超声心动图及可获得的CE-CMR；并对运动员与非运动员、以及不同年代病例进行流行病学与统计学比较。样本队列主要来源于意大利东北部Veneto地区，同时纳入其他地区转诊病例及少量被取消参赛资格后不久猝死的既往运动员。
关于研究结果，论文首先在“Temporal Trends in Phenotypic Variants and PPS Results”部分指出，51例ACM相关猝死运动员中，38例为右心室/双心室型，13例为左心室型；其中5例伴节段性淋巴细胞性心肌炎和疏松结缔组织修复，被归类为早期ACM变异型。病理上，右心室/双心室型多表现为至少一个心室壁标本内透壁性纤维脂肪替代，而左心室型始终局限于心外膜下或心外膜下-中层分布。这一结果说明不同表型具有稳定且可辨识的组织学差异。进一步按年代分层后发现，1994年前所有病例均为右心室/双心室型，而2010年后左心室型比例升至40.9%，提示过去40年间ACM猝死的主要病理谱系发生迁移。与此同时，PPS异常检出率由1994年前的83.3%降至2010年后的40.9%，静息ECG异常则由83.3%降至22.7%，尤其T波倒置逐步减少，反映当代病例更常缺乏经典右心室型电学特征。
在按表型分层的PPS分析中，研究显示右心室/双心室型ACM较左心室型更易在PPS中被发现。前者PPS异常率为73.6%，后者仅为30.7%；ECG异常率分别为60.5%与23.1%；T波倒置分别为50%与7.7%；基础或有限运动ECG出现LBBB样或多形性室性心律失常的比例分别为44.7%与7.7%。这一结果明确表明，左心室型ACM的筛查隐匿性更强。值得注意的是，低QRS电压（low QRS voltages, LQRSV）在整体病例中占25.5%，在不同年代间差异不显著，提示该指标虽不高频，但可能较经典右胸导联T波倒置更适合作为当代病例的警示信号之一。
在“first-line tests”相关结果中，研究指出，51例中32例在一级筛查中已有异常，而19例完全阴性。对23例进行进一步检查后，最大负荷试验在20例中实施、11例阳性；Holter监测在11例中实施、5例阳性；二维超声心动图在17例中实施，仅1例阳性；唯一接受CE-CMR的运动员则显示左心室LGE阳性。由此可见，二维超声心动图对ACM，尤其左心室型ACM的敏感性极低，而运动负荷诱发的室性心律失常和CE-CMR发现的瘢痕性基质更具提示价值。论文所列病例还显示，一名被误诊为特发性右心室流出道心动过速并接受导管消融的运动员，虽然电生理诱发室速消失，但因基础病变未被正确识别，重返赛场后仍于比赛中猝死，提示对潜在ACM底物误判可带来严重后果。
在“Sudden Death of Former Athletes Not Eligible for Competitive Sport”部分，研究者额外分析了4例已被取消竞技资格后数月内猝死的既往运动员。4例PPS均存在ECG异常，且最大负荷试验均出现多形性室性心律失常，二维超声心动图均正常，但CE-CMR均显示左心室LGE，尸检则证实为双心室型ACM。这一部分进一步强化了一个核心信息：在存在电学异常但超声正常的运动员中，若不进行更深层次组织表征，临床风险可能被严重低估。
在“Prevalence of ACM as a Cause of SCD in Competitive Athletes in North-East Italy”部分，研究基于Veneto地区连续94例12–35岁竞技运动员SCD病例分析发现，ACM占28.7%，为首位病因。与2010年前相比，2010年后ACM总比例由30.5%降至22.7%；其中右心室/双心室型从23.6%降至4.5%，左心室型则由6.9%升至18.2%。这说明虽然ACM总体相关猝死下降，但其中难以识别的左心室型在构成中上升，解释了当代筛查敏感性下降的病理学基础。
在“Causes of SCD in Competitive Athletes Versus Nonathletes in the Veneto Region, Italy”以及随后的发生率分析中，研究者比较了同地区495例非运动员SCD病例。结果显示，2010年前运动员ACM相关SCD发生率为每10万/年0.43，而2010年后降至0.14；非运动员则分别为0.06和0.11。整体SCD发生率方面，运动员由1.41降至0.64，而非运动员保持相对稳定。该结果支持这样一种描述性观察：近年来运动员SCD及其中ACM相关事件均减少，但左心室型ACM在运动员和非运动员中仍持续存在。
讨论部分围绕几个重点展开。首先，研究认为该研究最重要的贡献不在于证明某项筛查政策本身的因果效应，而在于通过系统尸检资料记录了ACM向左心室表型迁移的进程。这一迁移为当代病例中ECG与超声敏感性下降提供了病理生理学解释。其次，研究强调，典型右心室型病例在PPS中仍较易因T波倒置、LBBB样室性心律失常等异常被怀疑，但左心室型病例往往静息ECG正常、二维超声无异常，仅在负荷状态下出现室性心律失常，或在CE-CMR上显示LGE。因此，LQRSV及运动诱发室性心律失常应被视为重要危险信号。再次，研究指出非缺血性左心室瘢痕目前在国际建议中仍常归入心肌炎背景，但其亦是左心室型ACM的病理学标志。对于存在多节段LGE的运动员，研究支持更严格的竞技限制和持续随访。文章还提到队列中自动体外除颤器（automated external defibrillator, AED）现场配置率极低，因此无法评价其对生存获益的实际影响。性别方面，病例几乎全部为男性，提示男性运动员在ACM相关猝死中占绝对优势。儿科年龄段病例虽少，但一旦发生，运动负荷下风险很高。
研究结论部分可译为：这项前瞻性、历时40年的青年竞技运动员SCD登记研究显示，ACM仍然具有重要作用；然而，在本研究系列中，其患病比例已下降至22%，并观察到向左心室型ACM的表型转移，这可解释ECG和超声心动图常呈正常或临界性结果。尽管如此，最大负荷试验可在超过半数病例中诱发LBBB样或多形性室性心律失常。临床上需要保持高度怀疑，CE-CMR对于ACM的早期识别以及为预防SCD而做出的运动禁赛决策至关重要。
