《International Wound Journal》：Sinuhe Classification for Pretibial Injuries: Categorising Dermatoporotic Wounds
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胫骨前区损伤可表现为裂伤或血肿。尽管发病机制与治疗策略存在差异，既往分类体系常将二者混淆，目前尚无针对胫骨前血肿的独立分型，且改良Dunkin分型中设置的V型类别将裂伤与血肿归为同一类。本研究旨在提出Sinuhe分型——一套对胫骨前裂伤与血肿进行系统分类并结合
胫骨前区损伤可表现为裂伤或血肿。尽管发病机制与治疗策略存在差异，既往分类体系常将二者混淆，目前尚无针对胫骨前血肿的独立分型，且改良Dunkin分型中设置的V型类别将裂伤与血肿归为同一类。本研究旨在提出Sinuhe分型——一套对胫骨前裂伤与血肿进行系统分类并结合循证医学证据给出治疗建议的完整体系，同时提议采用“皮肤疏松症性创面（dermatoporotic wounds）”作为上位概念，涵盖由慢性皮肤脆弱引发的各类皮肤损伤。研究通过叙述性文献综述，系统检索PubMed、MEDLINE及EMBASE数据库，结合现有文献（含一项关于胫骨前损伤的博士论文）中的治疗建议与临床发现进行整合。Sinuhe分型将胫骨前裂伤分为线性裂伤、皮瓣裂伤（存活型，即灌注充足；非存活型，即伴皮瓣坏死）及全层皮肤缺损；将胫骨前血肿分为开放性（破裂型）、闭合性及坏死性血肿，各亚型均匹配针对性治疗方案。该分型剔除了改良DunkinV型类别，并首次构建了胫骨前血肿的分类框架。Sinuhe分型为胫骨前损伤的诊断与治疗提供了统一且区分明确的体系，建议在临床实践与医学教育中推广应用。
1 引言
多重共病、长期服用多种药物的老年患者因胫骨前区损伤就诊于医院及急诊科的情况十分常见，这类损伤是发生于膝关节至踝关节之间的特殊创伤性创面。此类患者常合并慢性皮肤脆弱综合征——皮肤疏松症（dermatoporosis），其特征包括皮肤萎缩、弹性下降、浅表抓痕、星状假性瘢痕、老年性紫癜，因此极易发生创伤性创面。皮肤疏松症及其他合并症共同参与此类损伤的发生发展与并发症形成。胫骨前区损伤多由低能量创伤导致，如平地跌倒或碰撞家具，临床表现为两种截然不同的实体：胫骨前裂伤（pretibial lacerations, PLs）与胫骨前血肿（pretibial haematomas, PHs）。目前尚不清楚为何部分患者发展为PLs，另一些则发展为PHs，但抗凝药物的使用是PHs的重要易感因素。尽管患病人群特征与致伤机制相似，PLs与PHs在临床表型、发病机制及治疗上存在本质差异。PLs为全层皮肤创面，至少深达皮下组织或筋膜，可分为线性裂伤、不同存活状态的皮瓣裂伤及全层皮肤缺损。PHs则为发生于皮下组织、位于皮肤与肌筋膜之间的闭合性或开放性皮下出血，血液积聚产生的压力可导致皮肤缺血进而坏死。明确区分二者对制定恰当的治疗方案至关重要，因二者的处理策略差异显著。既往科学文献常将PLs与PHs混为一谈，现有分型体系未将其作为独立病理实体对待。2012年Lo等人提出的改良Dunkin分型是目前引用最广的PLs分型，将PLs分为5型，其中V型定义为合并皮下血肿的裂伤。该V型损伤在临床上更接近PHs，需行血肿清除而非裂伤修复，进一步模糊了两类实体的界限。目前尚无针对PHs的专用分型。近期一项纳入29项研究、共2893例患者的系统评价证实，胫骨前损伤评估与管理存在显著异质性，缺乏高质量循证指导。胫骨前损伤会带来沉重的发病率、死亡率及医疗支出负担。PLs的中位愈合时间为53天，32%转为慢性创面，感染率达30%。PHs中42%的患者会发生皮肤坏死，延迟诊断是普遍存在的问题。其经济负担同样显著，PHs的总治疗成本高于PLs。尽管如此，胫骨前损伤仍未得到足够重视，未被纳入标准慢性下肢溃疡分型或医学教科书。此外，文献中的术语使用极不统一：PHs被描述为深部潜行血肿、张力性皮下血肿、创伤性血肿等，PLs则被称为皮肤撕裂、擦伤、 abrasion等，这种不一致严重阻碍了临床沟通、研究开展及及时规范诊疗的实施。本叙述性综述旨在提出全新的综合分型体系——Sinuhe分型，将PLs与PHs作为独立实体纳入统一框架，同时提议采用“皮肤疏松症性创面”作为上位术语，涵盖由慢性皮肤脆弱引发的全部皮肤损伤谱系。分型配套的治疗建议基于现有文献与博士论文中的临床经验整合而成，据研究者所知，该博士论文是关于胫骨前损伤的首个系统性研究。
2 材料与方法
2026年1月，研究者在PubMed、MEDLINE及EMBASE数据库中进行了系统检索，采用主题词（裂伤 OR 撕裂）AND（血肿）AND关键词（胫骨前、pre-tibial）的组合策略，不设时间限制，仅纳入英文文献。共识别出87篇出版物，包括一篇关于胫骨前损伤的博士论文。该论文是唯一针对胫骨前损伤证据的全面整合，包含四项已单独发表的同行评议原创研究，在本综述中作为整体合成与分型依据被引用，不作为原始数据来源。治疗指南的应用标准包括Meta分析、随机对照试验、前瞻性比较研究、病例对照研究与回顾性研究；病例报告与非英文文献虽被排除在治疗建议合成之外，但用于背景信息补充。Sinuhe分型通过迭代流程开发：（1）批判性评估现有胫骨前损伤与皮肤撕裂分型，识别其局限性与空白；（2）整合现有文献（尤其是博士论文中关于PHs的内容），构建覆盖两类损伤的统一框架；（3）作者间的专家共识。各亚型的定义基于具有明确治疗意义的、临床可直接识别的表现。
3 结果
3.1 既往分型述评
3.1.1 皮肤撕裂分型
Payne与Martin于1990年提出首个皮肤撕裂分型并于1993年更新，该系统关注表皮从真皮剥离的程度，按组织缺失量分为三类。尽管皮肤撕裂与PLs有部分共性，但该分型未涵盖胫骨前损伤特征性的全层裂伤，主要在护理医学领域应用。2007年推出的澳大利亚皮肤撕裂审计研究（Skin Tear Audit Research, STAR）分型与Payne-Martin系统类似，但强调皮瓣质量及其边缘状态，同样主要面向护理场景，未覆盖胫骨前损伤的完整临床谱系。2013年发布的国际皮肤撕裂顾问小组（International Skin Tear Advisory Panel, ISTAP）分型通过德尔菲法开发，并经839名医护人员验证，将皮肤撕裂分为三型：1型无皮肤缺失、皮瓣可复位；2型部分皮瓣缺失；3型皮瓣完全缺失，是目前国际应用最广的皮肤撕裂分型，并配有管理决策算法。然而，ISTAP定义涵盖从部分厚度（表皮与真皮分离）到全厚度的广泛深度，且适用于任意解剖部位。值得注意的是，ISTAP于2018年修订定义，特别指出皮肤撕裂虽可累及皮下组织，但不延伸至肌筋膜；而PLs按定义即为深达皮下组织或筋膜的全层创面，且解剖部位限定于胫骨前区，二者的核心区别在于深度与部位特异性。此外，ISTAP未设PHs类别，也无植皮等外科治疗建议，因此在需要外科评估的胫骨前损伤场景中适用性有限。综上，皮肤撕裂与PLs虽有共同的发病机制——机械力作用于脆弱的皮肤疏松症皮肤，但“皮肤撕裂”涵盖从浅表抓痕到全层创面的更广泛谱系，且浅表抓痕本身就是皮肤疏松症的形态学标志之一，反映基础皮肤状态而非离散的PLs（后者按定义为全层创面）。“胫骨前裂伤”是胫骨前损伤同行评议文献中既定且更精确的术语，推荐用于临床与科研交流。
3.2 Dunkin分型（2003）
2003年Dunkin等人基于广泛的文献回顾提出了更具系统性的PLs分型，旨在统一医护人员沟通并提供管理指导，分型从线性裂伤（I型）到大面积撕脱伤（IV型）。其显著局限性在于纳入了撕脱伤类别，该类损伤源于高能量创伤，与老年患者中占主导的低能量胫骨前损伤可能无关；此外III型包含皮下血肿成分，早期就造成了裂伤与血肿病理的混淆。
3.3 改良Dunkin分型（2012）
2012年Lo等人经再次全面文献回顾对该分型进行了修订，将线性裂伤与皮瓣裂伤分开，并考量皮瓣存活情况，剔除了撕脱伤类别，但引入了V型PLs，定义为合并皮下血肿的裂伤。该V型类别并不准确：首先，此类损伤在临床上更接近伴皮肤破裂的PHs，其根本病理为皮下出血；其次，PHs可因压力自发破裂，即PHs可先于所谓V型PLs形成；第三，V型损伤的治疗（血肿清除与创面处理）与PHs管理一致，而非裂伤管理。博士论文观察到V型类别会造成诊断混淆，应从裂伤分型中剔除，此类患者应归类为PHs并进行相应管理。
3.4 PHs分型：未满足的需求
目前尚无正式发表的PHs分型。一项纳入60例PHs患者的研究识别出两种截然不同的治疗路径：无皮肤坏死者58%接受保守治疗，出现皮肤缺血坏死者42%需手术清除。结合已发表数据与临床经验，PHs的临床表型可归纳为三种可识别模式：（1）开放或破裂性血肿，压力或创伤导致皮肤破裂；（2）闭合性血肿，皮肤完整，伴或不伴缺血；（3）坏死性血肿，已发生皮肤坏死。这些类别具有明确的预后与治疗意义。Kaya与Saurat提出的皮肤疏松症分期包含浅表血肿（IIIa期）与深部潜行血肿（IIIb期与IV期），虽承认血肿是皮肤疏松症的并发症，但并非针对PHs的治疗导向分型，也未区分上述临床相关亚型。综上，现有分型体系要么仅涵盖浅表抓痕与裂伤而不包括血肿，要么将两类损伤混淆，要么缺乏治疗建议，均未提供将PLs与PHs共同归入临床可操作亚型的统一框架。为解决这些局限，研究者基于现有胫骨前损伤证据与临床经验开发了Sinuhe分型。
4 Sinuhe分型
Sinuhe分型是针对皮肤疏松症性创面的分类体系，将PLs与PHs作为独立实体纳入统一框架，旨在指导临床医生做出正确诊断并选择恰当治疗。其核心原则是明确区分PLs与PHs，尽管二者患病人群与致伤机制相似，但在发病机制、临床表现与治疗需求上存在差异。每个大类下的亚型均基于具有直接治疗意义的、临床可识别的特征定义。
4.1 PLs分型
PLs是由低能量剪切力作用于皮肤疏松症皮肤导致的全层创伤性创面，分为三个亚型：
（1）线性裂伤：为直行或不规则线状全层创面，无隆起皮瓣。治疗采用免缝胶带对合创缘，必要时可将缝线穿过胶带打结，避免拉拢过紧。也可单独使用免缝胶带，无需缝合，严禁张力性关闭创面。
（2）皮瓣裂伤：伴有隆起皮瓣，皮瓣存活情况决定治疗策略。存活型皮瓣裂伤的处理与上述线性裂伤一致，采用免缝胶带无张力对合创缘。非存活型皮瓣裂伤表现为皮瓣部分或全部坏死（毛细血管再充盈消失、颜色青紫），需锐性清创去除坏死组织。若遗留皮肤缺损超过体表面积（total body surface area, TBSA）的0.5%–1%，应转诊评估是否需行刃厚皮片移植（split-thickness skin graft, STSG），术前必须排除外周动脉疾病（peripheral arterial disease, PAD）。
（3）全层皮肤缺损：皮肤完全撕脱，无可保留皮瓣。需清创去除失活组织，若缺损超过TBSA的0.5%–1%，应转诊评估STSG。植皮前必须排除或充分治疗PAD。
4.2 PHs分型
PHs由低能量剪切力导致胫骨前区皮下血管破裂，血液积聚于皮肤与肌筋膜之间形成，抗凝药物与皮肤疏松症是关键易感因素，分为三个亚型：
（1）开放性（破裂性）血肿：血肿伴发全层皮肤裂伤，或扩张的血肿导致上方皮肤自发破裂，表现为开放性创面伴活动性或近期皮下出血。治疗需在单次手术中完成血肿清除、止血、创面修整及一期关闭或STSG。
（2）闭合性血肿：上方皮肤完整，临床需判断是否存在皮肤缺血。缺血征象包括剧烈疼痛（常需阿片类镇痛）、表皮水疱及皮肤疏松症性皮肤质地。若存在缺血或皮肤疏松症，推荐在24小时内尽快行血肿清除，以防皮肤坏死；穿刺抽吸通常无效，因凝血块无法通过常规针头。若皮肤健康、无非疏松症表现且无缺血征象，可采用从足趾到大腿的加压包扎进行保守治疗，建议1周内复诊，并重新评估抗凝药物方案。
（3）坏死性血肿：为最晚期阶段，长期缺血导致全层皮肤坏死并形成坏死性焦痂。皮肤疏松症是坏死最重要的危险因素（p < 0.0001），其次是较高的查尔森合并症指数（Charlson Comorbidity Index）与患者自理能力受损。若无临床感染迹象，治疗应在24–48小时内单次手术完成焦痂切除、血肿清除、创面清创及STSG。
5 治疗建议的证据基础
5.1 PLs管理的证据
PLs的管理自20世纪70年代开始被研究，但总体研究数量少且局限性大。最早Tandon等人与Ramnani等人提倡早期清创与STSG，愈合时间分别为23天与15天。Shankar等人在局部麻醉下采用STSG证实了类似结果，愈合时间为21天。Haiart等人的随机对照试验比较STSG与皮瓣去脂，显示STSG愈合更快（13天 vs 41天）。Silk等人引入了缝线穿过免缝胶带的技术，将张力分散于脆弱的创缘，该前瞻性研究显示皮瓣裂伤与线性裂伤的愈合时间分别为26天与16天，无需植皮。自20世纪80年代以来的共识是避免传统缝合，因缝线会导致脆弱创缘缺血性坏死，但临床实践中传统缝合仍很常见，芬兰队列中57%的PLs未按推荐而行缝合。保守治疗适用于线性裂伤与存活型皮瓣裂伤，这类患者占大多数（芬兰队列中为72%）。对于较大皮肤缺损（>0.5%–1% TBSA），早期STSG被证明安全且可减少慢性创面形成。老年皮肤疏松症患者供区愈合虽有时延长，但不会造成严重并发症。
5.2 PHs管理的证据
PHs管理的证据更为有限但在不断增加。迄今为止最大规模的Salmerón-González等人回顾性研究纳入180例在整形外科治疗的张力性血肿患者，结果显示单次手术完成清创与覆盖的患者，住院时间、并发症率及死亡率均显著低于分两期手术者（p < 0.05）；且仅需血肿引流的患者均在伤后24小时内接受治疗（p < 0.03），凸显早期干预的重要性。作者结论认为应尽早行血肿引流，若需清创与覆盖则应一期完成。芬兰一项60例PHs的研究识别出两条治疗路径：无皮肤缺血或皮肤疏松症者保守治疗成功；42%的患者需手术清除，且多为皮肤疏松症患者。皮肤疏松症是皮肤坏死的最强预测因子（p < 0.0001）。关键的是，72%的手术清除病例在确诊时已发生皮肤坏死，表明存在诊断延迟；10%的病例曾被误诊为丹毒或深静脉血栓。目前已提出PHs需紧急清除的临床指征：缺血性疼痛、皮肤疏松症与表皮水疱。早期清除可阻断进展至皮肤坏死的级联反应，减少后续翻修手术、STSG及长期换药的需求。若需翻修与STSG，单次手术完成可降低费用与患者痛苦。PHs不会导致骨筋膜室综合征，因出血位于筋膜前皮下平面，但缺血性疼痛及对皮肤的威胁提示应在可接受的时间窗内处理。
6 讨论
Sinuhe分型是首个将PLs与PHs纳入单一框架同时保持二者明确区分的综合分型体系，旨在解决当前胫骨前损伤处理中的三个核心问题：（1）缺乏PHs专用分型；（2）改良Dunkin V型类别造成的混淆；（3）缺乏整合两类损伤的标准化治疗指导。
6.1 相较于既往分型的优势
Sinuhe分型具有多项优势。首先，它提供了首个PHs分型，填补了创面医学的重要空白，三个PHs亚型对应临床可识别的表现并直接指导治疗。其次，通过将V型从裂伤分型中剔除，解决了PLs与PHs的诊断混淆。第三，各亚型均配有针对性、循证的治療建议，使其不仅是描述性分类，更是实用临床工具。其PLs亚型与改良Dunkin I–IV型大体一致，便于从现有体系过渡，核心改动仅为移除V型并新增PHs亚型，在不颠覆既有裂伤管理实践的前提下丰富了临床实用性。
6.2 皮肤疏松症的作用
皮肤疏松症是PLs与PHs的核心易感条件。在PHs患者中，它是皮肤坏死与需手术干预的最强预测因子。因此，在初诊时识别皮肤疏松症至关重要，尤其在闭合性PHs的管理中，保守观察与紧急清除的决策高度依赖皮肤质量评估。Sinuhe分型明确将皮肤疏松症作为闭合性PHs手术干预的指征，体现了其预后价值。65岁以上人群中皮肤疏松症的患病率估计为30%–38%，但在芬兰队列研究的病历记录中从未使用过“皮肤疏松症”一词，而是代之以“羊皮纸样皮肤”“皮质醇皮肤”等描述，凸显了教育与认知普及的必要性。
6.3 术语标准化
统一的术语对临床沟通、研究与流行病学监测至关重要。Sinuhe分型建议将“胫骨前裂伤”与“胫骨前血肿”作为两类损伤实体的标准术语，应避免或仅在特指Sinuhe亚型时使用“皮肤撕裂”“深部潜行血肿”“张力性皮下血肿”等模糊或重叠术语。当描述更广泛的患者群体（包括胫骨前以外部位的损伤，如前臂）时，建议使用上位术语“皮肤疏松症性创面”来指代与皮肤疏松症相关的全部皮肤损伤谱系。
6.4 临床意义与实施
Sinuhe分型已作为治疗指南被纳入两本芬兰医学教科书。其在临床实践中的推广需要持续教育急诊医师、创面护理护士与初级保健从业者——这些人群最常接诊胫骨前损伤。分型设计简洁，既适用于急诊场景，又提供足够细节以指导治疗决策。一个关键的实践要点是：临床医生应首先确定损伤是PL还是PH，再进行亚型分类，仅这一简单二分法就已优于当前将二者混为一谈的实践。
6.5 局限性
本综述存在若干局限性。首先，其为叙述性综述。其次，胫骨前损伤管理的证据基础有限，主要由小型回顾性研究与少数小样本随机对照试验构成。第三，Sinuhe分型尚未经过前瞻性验证，未来需要评估应用该分型指导治疗决策后的结局研究。第四，该分型未纳入正式的严重程度分级或预后评分，可在未来版本中完善。
7 结论
胫骨前损伤是常见、花费高昂且被低估的创伤性创面，给老年患者带来显著的发病率与痛苦。尽管常被视作轻微损伤，但其频繁导致慢性创面、长期住院甚至死亡。目前的诊断与治疗缺乏标准化，医护人员仍存在持续的知识缺口。Sinuhe分型通过提供一套全面的、临床实用的框架解决了这些问题，将PLs与PHs分类为不同亚型并配套循证治疗建议。建议在临床实践、医学教育与未来研究中采用统一术语——“皮肤疏松症性创面”范畴下的胫骨前裂伤与胫骨前血肿，并推广Sinuhe分型，以改善结局并减轻胫骨前损伤的医疗保健负担。最后，建议将“皮肤疏松症性创面”作为独立类别纳入慢性创面分类谱系。
