《Scandinavian Journal of Caring Sciences》：Tracing the Satisfactory Care of the Chronically Ill in Emergency Departments: A Scoping Review
慢性病（chronic diseases）患病率日益上升，加剧了急诊科（emergency department, ED）服务需求，凸显其在医疗体系中的关键作用。为改善预后并减少不必要的ED就诊，理解该情境下适当照护的内涵至关重要。本研究遵循PRISMA-ScR报告指南开展范围综述，通过PubMed、Cochrane和Scopus数据库系统检索2013至2024年间发表的相关文献。研究方法基于Arksey和O'Malley提出的框架，经Levac等和Peters等进一步细化，并辅以Framework 'N'以整合关怀科学（caring science）与以患者为中心照护（patient-centred care）原则于综合过程中。最终15项研究纳入分析，主题综合提炼出四大核心主题：（1）卫生系统：年龄与多重慢病（multimorbidity）是ED依赖的主要成因，强调服务改革与定制照护项目的必要性；（2）ED使用与照护过渡：功能评估、及时疼痛管理及结构化随访可改善预后，但延迟与碎片化的出院后照护仍普遍存在；（3）跨学科协作：协调的多学科团队及与初级卫生保健（primary care）的整合可提升患者满意度与连续性，然而这些方法应用有限；（4）障碍与挑战：污名化（stigma）、人员培训不足、资源匮乏及沟通不畅导致差错、治疗不足和反复ED就诊。研究结论指出，面对人口老龄化与慢性病复杂化趋势，加强ED与初级卫生保健的整合、建立标准化流程及个体化照护路径至关重要；优先发展数字技术、强化人员培训和改善照护过渡不仅能提升患者预后与体验，亦可减少可避免的ED就诊。
## 1 背景
慢性病（chronic illnesses），包括糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸衰竭及神经系统疾病等，是全球致残和致死的主要原因。世界卫生组织（World Health Organization, WHO）发布的《国际疾病分类》第10版和第11版（ICD-10和ICD-11）为这类疾病的分类提供了国际公认的框架，而精神障碍则多采用美国精神医学学会（American Psychiatric Association, APA）的《精神障碍诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM）进行分类。
这些疾病需要持续照护，且常因急性加重（acute exacerbations）导致患者前往急诊科（ED），在此情境下及时且专业的干预对于预防并发症和死亡至关重要。除临床结局外，慢性病还带来沉重的社会和经济负担，包括住院率增加、药物费用上升及医疗服务利用增多。对慢性病患者的充分照护超越急性期治疗，涵盖心理支持、患者教育和自我管理指导，这些均有助于减少对ED的依赖并改善健康结局。卫生系统正日益采纳数字健康技术（digital health technologies）和远程医疗（telemedicine）以增强照护连续性、患者满意度及日常监测。
尽管存在这些举措，ED在提供满意照护方面仍面临重大挑战。拥挤、时间限制、碎片化沟通及管理不善的随访照护过渡均可能对满意度和临床结局产生负面影响。尽管多国已实施政策以加强慢性病管理，但患者自身如何感知和体验急诊环境中的照护仍存在认知缺口。现有文献主要聚焦于ED利用模式、费用或系统效率，而非患者的照护体验。ED中"满意照护"（satisfactory care）的概念定义不一致，常被简化为临床或 operational 结局，忽视了关怀科学和以人为中心实践中核心的关系性、沟通性和过渡性维度。对于患有慢性且复杂疾病的个体，满意照护包括及时缓解疼痛、清晰沟通、尊重与尊严、跨照护环境的连续性以及有意义的照护决策参与。这些维度在急诊情境下尤为突出，因时间压力和碎片化照护路径常损害患者体验，尤其在老年人及多重慢病患者中。
既往综述多揭示ED和初级卫生保健系统中的结构性缺陷，但缺乏聚焦于患者和医疗专业人员如何概念化和体验ED满意照护的综合分析。弥补这一缺口对于构建符合关怀科学原则、支持更整合的以人为中心方法的照护模式至关重要。
### 1.1 综述目的
本范围综述不评估特定干预的有效性，而旨在绘制和综合关于ED中成人慢性病患者满意照护如何被定义和体验的现有证据。通过整合跨不同疾病和照护情境的发现，本综述阐明影响满意照护的关键经验和系统层面因素，并为未来干预措施、照护路径和政策倡议的制定提供参考。
## 2 方法
### 2.1 研究设计
本范围综述遵循预先制定的方案，并按照PRISMA-ScR指南进行报告。方法学框架基于Arksey和O'Malley提出的结构，并依据Levac等和Peters等的建议进一步细化。
鉴于本综述涉及的慢性病、照护路径和ED情境的异质性，需要额外的方**法学**灵活性以捕捉满意照护的患者中心和系统层面维度。为此，研究采用Framework 'N'以结合分析严谨性与实践适用性，增强利益相关者参与并支持结果的解释性评估。具体而言，Framework 'N'将关怀科学原则操作化于范围综述过程中，使经验性、关系性和系统层面的照护维度得以系统整合，而这些维度在传统范围综述框架中未被明确捕捉。该方法适应异质性患者群体、不同慢性病和复杂ED情境，支持对满意照护进行灵活且以人为中心的分析。因此，Framework 'N'作为范围综述过程中的解释性分析层次，支持满意照护的经验、关系和系统层面维度的整合。
### 2.2 检索策略
研究于PubMed、Cochrane和Scopus数据库中进行系统全面检索，纳入2013年1月至2024年2月间发表的文献。在投稿前更新检索以确保未遗漏既定时间范围内额外符合条件的文献。纳入这三个数据库旨在覆盖医学、跨学科和系统层面文献。
检索策略遵循PEO框架（Population: 成人慢病患者；Exposure: ED使用；Outcome: 满意照护），以确保识别涉及相关人群、干预措施和结局的研究。关键词、MeSH词和同义词通过布尔运算符（AND, OR）和截词符组合，并应用发表年份（2013–2024）、成人人群（≥18岁）和英语语言的筛选条件。
重复记录使用EndNote X20去除，筛选分两个阶段进行：（1）题目和摘要审查；（2）全文审查。研究选择由两位作者独立进行以确保准确性并减少选择偏倚。检索策略旨在平衡全面性与相关性，确保纳入直接探讨ED环境中成人慢病患者满意照护的研究。限定于2013–2024年反映聚焦当代医疗发展（包括政策改革、数字健康技术整合及慢性病管理更新方法）的需求。
### 2.3 纳入排除标准
#### 2.3.1 纳入标准
- 人群：18岁及以上患有慢性医学疾病的成人
- 情境：ED情境，捕捉急性照护接触的体验
- 结局：调查研究满意照护相关的体验、感知或结局，包括以患者为中心照护核心的关系性、沟通性和过渡性维度
- 研究设计：原始研究，包括定性、定量、横断面或队列设计
- 语言：英语发表的出版物
#### 2.3.2 排除标准
- 涉及儿童人群（<18岁）
- 仅聚焦精神障碍、人格障碍或军事相关人群
- 与COVID-19相关的研究
- 纳入非卫生专业人员作为参与者的研究
- 仅评估药物治疗或医疗操作而未评估患者体验的研究
- 基于题目或摘要筛选被认为与综述目标不相关的研究
- 系统综述（因其主要目标为综合原始研究）
### 2.4 研究选择
系统检索共获得2896条记录。去除317篇临床研究（如试验、方案）和42篇重复后，2537篇记录进入筛选。题目和摘要审查后，135篇文献进入全文评估。1篇文献未能获取。最终15项研究符合所有纳入标准并被纳入范围综述。
### 2.5 质量评价
作者独立评估每项纳入研究的方法学质量。定性研究和队列研究使用批判性评价技能项目（Critical Appraisal Skills Programme, CASP）工具，定量研究使用Coughlan等开发的清单，横断面研究使用AXIS工具。所有研究设计均采用标准评分方法，各项目评估为"是"、"否"或"无法判断"。根据Harrison等的方法，采用9点评分系统对研究质量进行分类：7–9分为高质量，5–6分为中等质量，0–4分为低质量。大多数纳入研究获得高分，显示出较强的方法学质量。
### 2.6 数据提取与综合
系统提取每项纳入研究的关键特征（如作者、发表年份、研究设计、人群特征及与满意照护相关的主要发现）至标准化表格。数据提取由两位作者独立进行以减少错误并确保一致性，分歧通过讨论和共识解决。
随后进行主题综合以识别、编码和分类跨研究的重复模式。综合遵循定性证据综合中常用的归纳编码方法。首先进行逐行编码以捕捉与患者体验、照护过程和系统层面因素相关的概念。这些编码被归组为四大主题：（a）卫生系统；（b）照护过渡与ED使用；（c）跨学科协作；（d）服务提供的障碍与挑战。
## 3 结果
范围综述识别了影响老年人和慢病患者ED使用及照护交付的关键因素。结果综合为四大主题。
### 3.1 卫生系统
人口老龄化、预期寿命延长和人口结构变化导致老年人和慢病患者ED使用率上升。改善初级卫生保健团队合作和ED重组可增强出院后患者随访并减少反复急性加重风险。个体化治疗计划优化资源利用并改善住院结局；患者教育和疾病自我管理支持有助于降低再入院率。保险覆盖、多重慢病、社会人口特征和姑息治疗（palliative care）的早期整合均影响ED使用。姑息治疗可能减少老年护理院居民不必要的ED就诊，但转介前评估不足凸显了初级卫生保健服务的缺口。改善ED管理的策略包括加强初级卫生保健，以及实施技术干预和教育项目。慢性病管理的标准化可增强照护，但在ED中时间限制可能阻碍有效的患者沟通。
### 3.2 ED使用与照护过渡
入院前功能和认知评估与更好结局相关，可预防谵妄（delirium）和肌肉功能障碍等并发症并缩短住院时间。活动能力或支持有限的患者更可能需要住院，这对老年人（尤其痴呆患者）产生负面影响，增加感染、压疮（bedsores）、定向障碍和功能下降风险。疼痛管理至关重要：早期阿片类药物（opioid）给药可改善镰状细胞病（sickle cell disease）患者的ED停留时间和体验；及时疼痛控制也是心血管疾病或糖尿病患者的优先需求。精神健康问题患者的照护仍不一致，部分ED干预（如HIV检测）显示出更好结局，但出院后支持常不充分。慢性阻塞性肺疾病（COPD）等患者的随访可能持续但存在延迟。ED等待时间为32至82分钟，患者满意度受及时疼痛管理、患者教育和随访影响。持续存在的缺口包括碎片化的出院后照护和精神健康管理不足，凸显改善随访、及时干预和服务协调的必要性。
### 3.3 跨学科协作
协调的多学科团队在提供满意照护中发挥关键作用。患者常难以管理药物、理解疾病过程或安排随访预约，导致照护过渡中的缺口。医疗专业人员间的有效协作可改善结局，这体现在需见多位提供者的HIV患者和镰状细胞病管理中。通过医师助理（physician assistants）、执业护士（nurse practitioners）、家庭访视和虚拟咨询加强初级卫生保健可减少不必要的ED就诊并缓解患者焦虑。增强的医患互动和初级卫生保健医生参与出院后照护可改善治疗依从性和结局。老年科专家与ED医生间的协调可减少压疮、谵妄等并发症并降低再入院率。尽管有这些改善，频繁的ED就诊常源于协调和沟通不良，凸显整合照护模式和结构化跨学科方法的必要性。
### 3.4 障碍与挑战
多种因素影响患者满意度和ED照护质量。培训不足和污名化阻碍对脆弱群体（包括慢病患者和HIV感染者）的照护。组织承诺、清晰指南和针对性教育被推荐以应对这些障碍。结构和资源限制（如老年评估网络的不稳定性、人员有限、预算紧张和基础设施缺口）导致照护交付的不平等。社会经济因素及患者恐惧或不确定性进一步加剧差距并驱动不必要的ED就诊。团队合作不足、人员职业倦怠（burnout）和沟通不良损害患者安全和照护连续性。关于解决资源配置、污名化减少和人员培训干预的长期有效性的显著知识缺口仍然存在，凸显需要循证策略以改善ED服务。
## 4 讨论
### 4.1 卫生系统
人口老龄化和日益增加的多重慢病对卫生系统施加增长压力。研究发现初级卫生保健服务组织不足及与ED整合有限显著促成患者对急诊护理的依赖。因此，定制照护计划和结构性服务重组的需求凸显为关键。国际文献同样强调通过初级和二级照护间的协调方法进行整合性慢性病管理的重要性。数字健康工具和患者教育项目的使用似乎可降低再入院并改善依从性，但其长期有效性仍需进一步评估。
### 4.2 ED使用与照护过渡
慢病患者在从医院到社区照护的过渡中面临重大挑战，包括随访延迟和跨服务沟通不足。既有研究表明，过渡照护方案（transitional care protocols）的实施、及时疼痛管理和持续患者教育可改善患者体验并减少重复ED就诊。为说明潜在解决方案，文献中已识别数种干预：过渡照护项目、护士导航员（nurse navigator）角色和社区急救 initiatives 已显示出改善照护协调和患者结局的效果；数字健康工具和老年ED模式（geriatric ED models）的评估提供了增强照护连续性的创新方法示例，尽管其长期有效性需进一步研究。重要的是，延迟和 discontinuities 不仅具组织性质，还受社会因素影响（如缺乏家庭支持或社会隔离），凸显需要同时解决临床和社会决定因素的多维干预。
### 4.3 综述识别的有效照护模式和干预
除描述急诊和初级卫生保健整合的缺口外，本综述识别了数种有望改善慢病患者ED结局和体验的照护模式和干预方法。纳入结构化出院规划、早期随访安排和以患者为中心教育的过渡照护项目与再入院减少和更大连续性相关。护士导航员或联络角色通过支持患者理解治疗计划、安排随访和管理用药方案改善跨服务协调，从而减少焦虑和可避免的ED复诊。老年导向ED模式和多学科团队方法——整合老年科专家、物理治疗师和社会工作者——被报告可预防功能下降和谵妄等并发症，并增强对虚弱老年人的个体化照护。同时，社区和技术支持方法（包括远程医疗随访和数字通信工具）促进了更安全的居家过渡并加强了急诊与社区照护的联系。这些示例共同说明，ED中的满意照护最好通过整合的、基于团队的和以连续性为导向的模式而非孤立的临床反应来支持。然而，实施在不同情境中仍不一致，且少有研究提供稳健的纵向评估。未来研究应优先比较评估这些模式以确定哪些组成部分最有效、对哪些人群、在何种组织条件下。
### 4.4 跨学科协作
跨学科协作凸显为满意照护的关键决定因素。医生、护士、物理治疗师及其他医疗专业人员间的协调团队工作有助于减少重复ED就诊和改善患者治疗依从性。这些发现与关怀科学原则一致，其中整体和以人为中心的方法增强患者体验和照护安全。尽管有实证获益，由于缺乏人员培训、基础设施和组织支持，跨学科模式的实施仍然有限，凸显需要在教育、协调机制和技术资源方面进行投资。
### 4.5 照护障碍
慢性病患者在ED中遭遇多重障碍，包括污名化、人员培训不足、资源有限和沟通不畅。这些障碍与较低满意度和增加的急诊服务依赖相关。既有文献支持应对这些挑战需要系统层面干预，包括针对性人员教育、脆弱群体协议制定以及加强初级卫生保健作为首诊接触点。此外，数字工具和整合信息系统的采用可增强沟通、患者安全和照护连续性。
本综述表明，慢性病患者的ED体验受系统、组织和个人因素的复杂交互影响。改善满意照护不仅需要减少ED负担，还需采取整体方法以加强与初级卫生保健的联系、促进以人为中心的照护路径并优先人员教育。数字技术的整合和跨学科团队的发展似乎是增强患者体验和减少可避免ED利用的关键策略。通过采用范围综述方法，本研究通过综合跨不同慢性病和急诊照护情境的患者中心和系统层面满意照护维度扩展了现有文献。本综述绘制满意照护如何被概念化和体验，而非聚焦单一诊断或利用指标，从而提供可告知未来干预开发和政策设计的整合视角。
综述发现亦可通过关怀科学和以人为中心照护的视角解读。在纳入研究中，满意照护不仅由临床效率或症状缓解定义，还涉及尊重和信任、沟通清晰度、连续性和急诊接触期间及之后的情感安全等关系和情境维度。这些元素反映关怀科学的核心原则，其中照护被理解为基于对患者脆弱性、生活经验和跨照护环境连续性需求的认识的关系性、伦理性和整体性过程。就此而言，ED中的满意照护不仅作为组织或运营结局出现，更作为由专业人员如何在照护过渡中协作、沟通和支持患者所塑造的道德和关系性成就。通过整合这些视角，本综述在急诊照护研究与关怀科学之间贡献概念桥梁，为急诊情境中慢性病患者的意义性和以人为中心的照护提供更为全面的理解。
## 5 意义
研究发现凸显在ED中建立结构化、以人为中心的照护模式的紧迫性，以应对慢病患者复杂且多方面的需求。与识别主题——特别是卫生系统碎片化、照护过渡挑战和有限跨学科协作——一致，加强初级卫生保健整合及增强ED与社区服务间的协调应成为卫生系统的优先事项。
研究结果进一步提示，在ED内促进跨学科团队合作以及系统使用数字健康工具和远程医疗，可改善照护连续性、减少不必要ED就诊并提升患者满意度。这些策略对老年人和多重慢病患者尤为相关，因碎片化照护路径和沟通不良是其满意照护的反复障碍。
在政策和组织层面，发现支持制定针对性临床培训项目、整合照护路径和优先关注效力、公平和慢病患者高质量医护的卫生政策。这些意义共同凸显卫生系统需超越偶发性急诊照护，转向更协调、以人为中心和可持续的慢病管理模式。
## 6 局限性
本综述限于英语文献，可能限制了检索范围和数量。尽管纳入三大数据库（PubMed、Scopus和Cochrane）以覆盖医学和跨学科文献，但排除CINAHL等护理专业数据库可能导致遗漏部分相关护理研究。此外，纳入研究的质量评价及其各异分析方法可能影响结果。"慢性病"的宽泛表述可能导致某些疾病（如COPD）的过度代表性，多数研究集中于呼吸和血液系统疾病，其他身体系统状况未得到充分探讨。作为范围综述，本研究不评估有效性或建立因果关系，而旨在绘制现有证据，解释结果时应予考虑。
## 7 结论
卫生系统因人口老龄化和慢性病日益复杂而承受增长压力，ED常作为主要照护接触点。支持性结构不足、功能限制和提供者间沟通欠佳导致再入院率升高、照护碎片化和疼痛管理挑战。范围综述发现凸显需转向更连续和协调的照护模式，强调定制照护计划和结构化照护路径以改善结局和减少可避免ED使用。
对慢病患者的全面有效照护严重依赖跨学科协作和专业老年科专长。为解决照护交付中的低效率和inequities，促进整合照护模式和加强初级与二级服务间协调的卫生系统改革是输球必要的。未来研究应聚焦于优化照护过渡并为政策制定提供信息，以确保这一增长人群公平获取高质量照护。
