综述：儿童肾盂成形术中肾盂输尿管连接部常规组织病理学检查的成本效益分析

《African Journal of Urology》：Cost and benefit analysis of routine histopathological examination of the pelviureteric junction in pediatric pyeloplasty

　　

背景：在成本控制时代，包含组织病理学分析在内的各类临床检查均需接受评估，旨在通过合理配置财政资源优化医疗体系，尤其在器械成本高昂的微创手术中更为关键。肾盂成形术是小儿及成人泌尿外科最常见的手术之一，切除的肾盂输尿管连接部（PUJ）病理评估为常规操作。研究人员假设，肾盂成形术患者接受常规组织病理学检查（HPE）无法获得可改变后续患者管理的新诊断。 方法：回顾性分析142个肾单位行Anderson–Hynes离断式肾盂成形术的病历资料。通过整合手术发现、病理报告及术后结局，明确HPE的诊断效用。成本数据来源于机构计费与病理记录，同时估算取消常规HPE可累计节省的工时与碳足迹。 结果：组织病理学显示，94例（66%）为慢性炎症伴纤维化，25例（18%）为平滑肌肥大，13例（9%）为弹性纤维增多，10例（7%）为平滑肌萎缩。无一例病理诊断改变术后管理方案。4例需再次行肾盂成形术，均归因于解剖或技术因素，与组织学异常无关。常规HPE总成本为28?400美元；若取消该操作，在同等手术量下每年可节省约700–1?000个病理工时，减少50–120?kg二氧化碳排放。 结论：小儿肾盂成形术常规HPE无临床获益，增加不必要成本、消耗人力并加剧碳足迹。选择性HPE策略更安全且可持续。

1 引言

肾盂输尿管连接部梗阻（PUJO）是婴幼儿及儿童需手术矫正的最常见先天性泌尿系统疾病之一。Anderson?Hynes离断式肾盂成形术仍是金标准治疗，当代系列研究的成功率超过90%。尽管PUJO的病理生理机制已明确且多为良性，但切除的PUJ标本常规送组织病理学检查的习惯仍延续，缺乏循证依据。在胆囊切除术、疝囊切除、骨科骨削除、阑尾切除术等其他外科领域，对预期为良性病变标本的常规病理检查已受到批判性重评，多项研究显示取消常规病理可降低成本和 workload 且不损害诊断安全性。然而，尽管PUJO发病率较高，小儿泌尿外科中PUJ常规组织学检查尚未得到充分评估。在以价值为导向且关注可持续性原则的医疗体系中，明确常规HPE的真实诊断价值、成本负担、人力低效及环境影响至关重要。本研究旨在评估小儿肾盂成形术后常规组织病理学检查是否提供有临床意义的信息，并量化延续该实践在经济、运营及环境层面的成本。

2 方法

对142个因PUJO接受Anderson–Hynes肾盂成形术的肾单位进行回顾性审计。术前诊断经超声检查和利尿性肾动态显像确认。手术发现包括内在狭窄、外在压迫（含跨行血管）及解剖变异均被记录。所有切除的PUJ标本均接受常规组织病理学检查，报告分为正常组织、慢性炎症伴纤维化、平滑肌肥大及平滑肌萎缩四类。通过评估再干预需求分析HPE结果对临床决策的影响。所有患者术后6个月接受连续超声及动态肾动态显像随访，评估引流模式。成本数据来自病理科与计费部门；基于典型实验室流程估算单标本处理与报告所需工时；碳足迹估算参考已发表的组织病理学流程全生命周期分析数据。

3 结果

142个肾单位术前经超声及动态肾动态显像确诊为肾盂输尿管连接部梗阻。34个肾单位（24%）术中发现跨行血管为梗阻原因，其余病例为输尿管肾盂异常插入或PUJ明显狭窄。组织病理学检查显示，94例（66%）为慢性炎症伴纤维化，25例（18%）为平滑肌肥大，13例（9%）为弹性纤维增多，10例（7%）为平滑肌萎缩。所有跨行血管病例均存在不同程度的慢性炎症伴纤维化。未检出肉芽肿性疾病、异型增生、恶性肿瘤或其他意外病理改变。所有病例均表现为长期梗阻相关特征，未提供额外术中信息。HPE结果对两组患者的术后管理均无影响。无论组织病理学显示炎症或肌层改变，其随访方案均与组织学表现正常的病例一致，包括4例再次手术病例——其病因均为巨肾积水导致吻合口位置过高。常规HPE直接成本为28?400美元（单例200美元）。取消该类标本可节省约700–1?000个病理工时，涵盖标本处理的全流程。环境分析表明，每例标本的病理处理约产生3?kg?CO₂e温室气体排放，源于化学品、塑料制品及能源消耗。本研究中，取消常规HPE可减少约426?kg?CO₂e温室气体排放。综上，常规组织病理学仅检出预期的良性病变，对临床管理无益，无法预测再干预需求，却带来不必要的经济、人力与环境成本。

4 讨论

在成本控制背景下，各类临床检查正被系统性评估，以通过优化财政资源配置提升医疗体系效率，尤其在高器械成本的微创与机器人手术中，避免无临床意义的检查对提高成本效益尤为关键。文献回顾显示，关节置换等手术通过取消常规病理显著降低了费用，但关于小儿肾盂成形术PUJ的HPE价值的英文报道极少。本研究结果与广泛共识一致：PUJO本质上是解剖或先天性异常，而非组织学疾病过程。当前病理生理学强调蠕动异常、神经肌肉病变或解剖形态异常（如高位插入、外在血管跨越）为主要病因；纤维化、平滑肌病变等经典病理改变仅为长期梗阻后的继发性表现，而非原发病因。本组记录的纤维化、炎症、平滑肌肥大及萎缩均为长期梗阻后的继发性改变，其存在与否不影响以手术重建为核心的管理策略。虽有文献报道弹性纤维含量、胶原与平滑肌比值等病理指标与术后影像学改善相关，但小儿泌尿外科常规随访仍以动态肾动态显像为核心，超声恢复的快慢通常不具独立临床权重，尤其在肾功能与引流满意的情况下。这也进一步支持HPE在PUJO管理中无必要性的结论。此外，本研究中4例再次手术均与组织学异常无关，印证了手术效果主要取决于技术难度、粘连情况及解剖匹配，而非组织病理特征。

从价值医疗角度，多个外科领域已质疑胆囊、疝囊、包皮、骨科组织等良性标本的常规病理必要性，证据显示意外重大病变检出率极低且伴随高额成本。本研究证实，PUJ常规HPE总成本近28?400美元且无额外诊断获益。推广至同类儿科泌尿中心，年度相关支出可达数十万美元，属于典型的低价值医疗行为，既不改善结局也不改变管理，却无意义地消耗资源。除经济层面外，医疗系统的环境足迹亦受全球关注。医疗部门占全球净温室气体排放的4.4%，若视为一个国家将是第五大排放体。组织病理处理涉及标本运输、一次性塑料耗材、甲醛固定、染色试剂、石蜡包埋及高能耗设备，均贡献温室气体排放。近期评估显示，取消非必要的病理标本可大幅减少废弃物与碳排放，本研究预计取消非必要PUJ病理每年可减少50–120?kg?CO₂排放。

常规操作的常见理由是规避医疗法律风险，但现有证据表明，基于临床指征的选择性病理检查在法律上是合理的。只要手术记录详实、临床决策理由充分，医疗风险几乎可以忽略。鉴于PUJO在儿童群体中的明确良性性质，且无恶性或意外诊断报道，在充分家长沟通与知情同意后，可安全避免常规HPE。综合证据强烈支持从常规转为选择性PUJ病理策略：仅对术中不典型发现（如肿块样病变、致密纤维化提示既往手术、组织外观异常或怀疑炎症/感染病因）送检。该策略符合全球儿科泌尿领域向价值医疗转型、减少医疗浪费及优化资源配置的趋势。

5 结论

本研究为单中心、样本量有限的研究，但仍提示儿童肾盂成形术中PUJ常规组织病理学检查在临床层面无必要、经济上低效且环境不可持续，既不能确诊也无法改变术后管理。未来需多中心研究验证结果并形成共识，推动小儿泌尿外科对PUJO病例采用选择性HPE策略。该转变可减轻病理服务负荷，促进医疗资源更合理配置。术前沟通仍属必要，最终决策权由主刀医师掌握，但扩大样本量的多中心合作是下一步的关键方向。