《Journal of Perinatology》：Predictors of challenging initial intubation and association with outcomes in congenital diaphragmatic hernia
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摘要目的：评估先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia, CDH）患儿特征在需要单次或多次插管尝试之间的差异，并确定插管尝试次数及插管时间与结局的关系。研究设计：这是一项回顾性队列研究，纳入205名在Texas Childre
摘要目的：评估先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia, CDH）患儿特征在需要单次或多次插管尝试之间的差异，并确定插管尝试次数及插管时间与结局的关系。研究设计：这是一项回顾性队列研究，纳入205名在Texas Children’s Hospital出生的先天性膈疝（CDH）婴儿。将患者人口统计学和严重程度指标与喉镜次数（作为插管尝试次数的替代指标）进行比较。将喉镜次数和插管时间与临床结局进行比较。采用二元逻辑回归分析和受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线分析。结果：在需要单次或多次尝试的患者中，基线特征或CDH严重程度无显著差异。更多的插管尝试次数与不良结局无关，但成功插管时间较长与死亡率及出院前气管切开术或死亡风险显著相关。成功插管每增加1分钟，死亡几率增加28%（p?=?0.031），出院前气管切开术或死亡几率增加42%（p?=?0.006）。结论：延迟插管时间（而非插管尝试次数）与CDH婴儿更高的死亡率和气管切开术或死亡风险相关。产前信息（包括是否接受胎儿内镜气管内封堵术（fetoscopic endoluminal tracheal occlusion, FETO）、CDH严重程度标志物、胎龄和出生体重）无法可靠预测CDH患儿困难插管的可能性。
**论文解读文章**
**研究背景**
先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia, CDH）是新生儿期严重的先天性畸形，其产房管理核心在于避免胸腔内肠道充气，以保障胎儿-新生儿过渡期间肺膨胀的顺利进行。标准做法包括避免无创正压通气、立即进行气管插管及胃减压。然而，新生儿产房内首次插管尝试失败率高达54%，低出生体重、低胎龄以及首次操作者经验不足均与插管失败和不良事件风险增加有关。对于CDH婴儿，插管是高风险操作，因其常存在血流动力学不稳定，并可能合并先天性气道畸形或支气管树位置异常，导致插管困难。若能在分娩前预测CDH婴儿的困难气道风险，分娩团队可据此决定合适的操作人员并调配麻醉科或耳鼻喉科等额外资源。目前，针对CDH患者特有的困难插管相关因素尚未有研究。理论上，延迟插管可能导致CDH婴儿在出生时哭闹、自主呼吸增多，从而将胃和小肠（已疝入胸腔）充气。现有文献未评估产房内插管尝试次数及成功插管时间对CDH结局的影响。本研究旨在评估需要单次或多次插管尝试的CDH婴儿特征差异，并确定插管尝试次数、成功插管时间与CDH结局的关系。该论文发表在《Journal of Perinatology》。
**研究方法**
研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究，样本来源于2011年4月至2024年10月期间在Texas Children’s Hospital出生的205名CDH婴儿（排除4例：3例家属选择舒适护理、1例出生后未及时诊断）。数据从电子病历收集，包括产房内成功放置气管导管所需的喉镜次数（作为插管尝试次数的替代指标）、成功插管时的出生分钟数、首次尝试的导管尺寸及操作者角色。使用二元逻辑回归和受试者工作特征（ROC）曲线分析喉镜次数与二分类结局的关联；将喉镜次数≥3次定义为“困难插管”进行二分类分析。使用序数逻辑回归分析患者特征与喉镜次数（1次、2次、≥3次）的关系。逻辑回归分析成功插管时的出生分钟数与结局的关系。不同操作者组间比较使用Kruskal-Wallis检验，事后两两比较采用Dunn检验并经Benjamini-Hochberg校正。主要逻辑回归分析未进行多重比较校正。
**研究结果**
*结果1：插管尝试次数分布*
共有201名婴儿纳入分析。145名（72.1%）在首次尝试成功插管，42名（20.9%）在第二次尝试成功，14名（7.0%）需要≥3次喉镜。接受胎儿内镜气管内封堵术（FETO）的婴儿并未显著增加≥3次喉镜的风险（OR=0.982, 95% CI: 0.440–2.191, p=0.964）。
*结果2：多次插管的原因*
在56名需要多次喉镜的婴儿中，27名记录了原因。最常见原因为无法通过初始选择的导管尺寸（52.4%）。
*结果3：操作者与尝试次数/时间的关系*
186名婴儿的首次插管由主治新生儿科医生（n=52）、新生儿-围产医学研究员（n=98）或新生儿执业护士（n=36）完成。不同初始操作者之间的插管尝试次数（p=0.307）及成功插管时间无显著差异。首次尝试成功者的中位插管时间为1分钟（四分位距[IQR] 1–1），两次尝试者为2分钟（IQR 2–3），三次及以上者为5分钟（IQR 4–8）。
*结果4：插管尝试次数与结局的关联*
将喉镜次数作为连续变量分析时，产房内更多次喉镜与任何测量结局均无关联（所有结局的ROC曲线下面积≤0.54）。将“困难插管”作为二分类变量分析时，同样无显著关联（所有ROC曲线下面积<0.52）。
*结果5：插管时间与结局的关联*
192名婴儿有成功插管时间数据。133名（69.3%）在出生后1分钟内插管，55名（28.6%）需要超过1分钟，5名（2.6%）需要≥6分钟（包括1例20分钟）。成功插管每增加1分钟，初始住院期间死亡几率增加28%（OR 1.28, 95% CI 1.02–1.60, p=0.031），出院前气管切开术或死亡几率增加42%（OR 1.42, 95% CI 1.11–1.83, p=0.006）。排除20分钟极端值后，气管切开术或死亡关联仍显著（OR 1.41, p=0.007），但死亡率关联减弱（OR 1.26, p=0.071）。将插管时间二分类为>1分钟 vs ≤1分钟时，所有结局均无显著关联。事后敏感性分析限制在55名插管时间>1分钟的婴儿中，气管切开术或死亡仍显著（OR 1.609, p=0.027），死亡率不显著（OR 1.256, p=0.128）。
*结果6：产前信息的预测价值*
出生体重、胎龄、产前MRI标记（观察/预期总肺体积比、肺头比、肝脏疝出比例）均与困难插管（≥3次喉镜）无显著关联，无法可靠预测插管难度。
**讨论与结论**
研究发现，出生体重和胎龄与困难插管无关（不同于极低出生体重人群），产前严重程度标记如观察/预期总肺体积比（observed-to-expected total fetal lung volume, O/E TFLV）和肺头比（lung-to-head ratio, LHR）也与插管难度无显著关联。因此，这些因素不能用于产前预测插管难度。更重要的是，更多喉镜次数未增加不良结局风险，但成功插管时间较长与死亡风险和出院前气管切开术或死亡复合结局显著相关。较长插管时间可能源于首次尝试前延迟、尝试时间延长或尝试间延迟。术中避免通过面罩进行正压通气（positive pressure ventilation, PPV）对防止胸腔内肠道无意充气至关重要，因此机构不在尝试间进行PPV：这可能解释了插管时间延长与不良结局的关联，因为婴儿可能长时间处于缺氧状态，延缓肺血管放松并加重肺动脉高压。研究结果强调了尽早成功气管插管的重要性，最佳实践应尽量减少尝试间延迟。延迟插管与气管切开术或死亡复合结局的关联令人意外，因为这属于长期结局。可能存在混杂因素：气道异常（如声门下狭窄或显著气道偏移）难以插管的婴儿，可能因相同异常而更需后续气管切开。此外，将记录为“立即”的插管标记为1分钟，可能掩盖了时间与结局的关系。
研究结论翻译如下：延迟插管时间（而非插管尝试次数）与CDH婴儿更高的死亡率和气管切开术或死亡风险相关。产前信息（包括是否接受FETO手术、CDH严重程度标志物、胎龄和出生体重）无法可靠用于预测CDH婴儿困难插管的可能性。
