治疗性低温期间父母怀抱与缺氧缺血性脑病新生儿NICU结局的关联

《Journal of Perinatology》：Association of parental holding during therapeutic hypothermia and NICU outcomes for infants with hypoxic-ischemic encephalopathy

　　

研究目的：探讨治疗性低温（TH）期间父母怀抱与缺氧缺血性脑病（HIE）婴儿新生儿重症监护室（NICU）结局之间的关联。研究方法：对两家IV级NICU（2017-2024年）的379名HIE婴儿进行回顾性队列研究。采用未调整和调整的回归模型评估TH期间怀抱与NICU结局的关联。研究结果：总体而言，28%的婴儿在TH期间被怀抱。怀抱在临床严重程度较高、有公共保险或被认定为西班牙裔、亚裔或非裔的婴儿中较少见。在调整临床和社会人口学因素后，怀抱与更快的全经口喂养时间（HR=1.4, p<0.01）、更早的全经口喂养日龄（HR=1.6, p<0.01）、更短的住院时间（β=?7.5, p=0.02）以及出院时母乳喂养的更高几率（OR=3.2, p=0.03）相关。研究结论：TH期间父母怀抱与良好的短期NICU结局相关，支持其作为新生儿神经重症监护中家庭中心照护实践的潜在作用。

缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE）是围产期脑损伤的重要原因，治疗性低温（therapeutic hypothermia, TH）作为中重度HIE婴儿的标准治疗，需在出生后6小时内启动，将核心体温维持在33–34°C共72小时。尽管TH显著降低了死亡率和严重神经发育残疾，但仍有高达44%的患儿遗留显著神经损伤。TH期间，婴儿需入住新生儿重症监护室（NICU），接受心血管和神经监测、温度管理、肠外营养、呼吸支持及镇静，导致母婴分离，限制了早期亲子互动，而这一阶段对神经发育至关重要。已有证据显示NICU中的父母怀抱（包括皮肤接触）能促进生理稳定、喂养进展和神经行为结局，并缩短住院时间。然而，传统皮肤接触怀抱在TH中不可行，因存在体温升高风险。新兴研究表明，通过保持冷却毯在位并借助枕头支撑的改良怀抱是可行且安全的，不增加温度不稳或设备移位等不良事件，且可能减轻母婴应激。尽管如此，TH期间怀抱的实施在不同NICU间差异很大，且影响怀抱的临床因素及其对短期NICU结局的影响尚未充分阐明。因此，研究人员开展了这项多中心回顾性队列研究，旨在：（1）识别与TH期间父母怀抱相关的婴儿因素；（2）探讨TH期间怀抱与关键NICU结局（包括全经口喂养时间、住院时长和出院时母乳喂养）的关联。该研究发表于《Journal of Perinatology》。

研究人员采用回顾性队列设计，从两家IV级NICU（加州大学旧金山分校贝尼奥夫儿童医院旧金山校区和奥克兰校区）纳入2017–2024年间接受TH且完成72小时治疗的379名HIE婴儿（排除死亡或转院者）。数据提取自电子病历，主要暴露变量为TH期间是否被父母怀抱（改良怀抱，婴儿留在冷却毯上，用枕头支撑）。主要结局包括：全经口喂养时间（从口腔喂养开始到达到全经口喂养的天数）、全经口喂养日龄（出生到达到全经口喂养的天数）、出院时母乳喂养（是/否）及住院总天数。分析采用Cox比例风险回归（对喂养时间，以胃造口置管为竞争事件进行Fine-Gray敏感性分析）、Logistic回归（对母乳喂养）和线性回归（对住院时长），调整了脑病严重程度（改良Sarnat评分）、插管天数、种族/民族、保险类型、入院年份和医院。协变量选择基于概念性因果框架，并进行了排除种族/民族和保险的敏感性分析。

**Characteristics associated with infant holding during therapeutic hypothermia（与TH期间婴儿怀抱相关的特征）**：通过比较怀抱组（28%）与非怀抱组的临床和社会人口学特征（使用卡方检验、t检验及Wilcoxon秩和检验），研究人员发现怀抱更常见于5分钟Apgar评分较高、未行插管、有私人保险及被归类为白人或多种族的婴儿。西班牙裔、亚裔和非裔婴儿的怀抱率较低。医院Site 2的怀抱率高于Site 1。未发现怀抱与胎龄、出生体重、性别、脐动脉pH、碱剩余、MRI脑损伤或惊厥之间存在显著关联。

**Holding during therapeutic hypothermia and NICU outcomes（TH期间怀抱与NICU结局）**：通过未调整和调整的回归模型及Kaplan-Meier生存曲线（使用log-rank检验比较组间分布），研究人员发现：在调整脑病严重程度、插管天数、种族/民族、保险类型、入院年份和医院后，TH期间怀抱与全经口喂养时间加快（HR=1.4, 95% CI 1.1–1.9, p<0.01）、全经口喂养日龄更早（HR=1.6, 95% CI 1.2–2.0, p<0.01）、出院时母乳喂养几率增加3.2倍（OR=3.2, 95% CI 1.1–6.1, p=0.03）以及住院时间平均缩短7.5天（β=?7.5, 95% CI ?9.1至?0.07, p=0.02）显著相关。未调整分析中，怀抱组达到全经口喂养的中位时间为2.6天（对比非怀抱组的3.8天），全经口喂养日龄中位数为5.9天（对比8.4天），住院中位时间为8天（对比11天）。敏感性分析排除种族/民族和保险后，结果一致且保持统计学显著。

讨论部分总结：这些关联独立于临床严重程度和社会人口学因素，提示TH期间怀抱可能是NICU神经重症监护中家庭中心照护的重要组成。怀抱实践存在临床和机构差异，临床决策更多受感知的操作风险（如气道管理和多支持设备转移复杂性）影响，而非早期诊断严重程度。社会人口学差异（西班牙裔、亚裔、非裔婴儿及公共保险者怀抱率低）表明结构性障碍和隐性偏倚可能限制了公平参与，需通过针对性策略解决。机制上，即使无直接皮肤接触，改良怀抱可能通过减少应激（唾液皮质醇降低）、促进催产素释放、增强亲子和泌乳关系等改善结局。不同医院间的实践差异提示需制定标准化协议和培训。研究局限性包括回顾性设计、残余混杂（未测量临床稳定性、镇静细节、COVID-19影响等）、怀抱记录缺乏持续时间和质量信息，且未区分特定呼吸支持模式。未来需前瞻性研究纳入实时父母参与测量、定性视角及远期神经发育结局。研究结论：TH期间父母怀抱与良好的短期NICU结局（更早全经口喂养、更高母乳喂养率、更短住院时间）独立相关，支持其作为新生儿神经重症监护中家庭中心照护实践的潜在价值，强调了推广一致、公平的怀抱实践的必要性。