《Frontiers in Public Health》：Habit strength as a partial explanation of the association between self-efficacy and self-management behaviors in type 2 diabetes: a multicenter cross-sectional study
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本研究旨在探讨习惯性力量（habit strength）、自我效能（self-efficacy）与糖尿病自我管理行为之间的关联，并检验习惯性力量是否有助于解释自我效能与糖尿病自我管理行为之间的关系。方法：本研究为多中心横断面研究，共纳入自中国海南省四家医院招募
本研究旨在探讨习惯性力量（habit strength）、自我效能（self-efficacy）与糖尿病自我管理行为之间的关联，并检验习惯性力量是否有助于解释自我效能与糖尿病自我管理行为之间的关系。方法：本研究为多中心横断面研究，共纳入自中国海南省四家医院招募的292例2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）患者。采用经过验证的量表评估自我效能、习惯性力量和自我管理行为。采用相关分析检验变量间的关联，并运用SPSS软件的PROCESS宏进行路径分析，以探索习惯性力量对自我效能与自我管理行为关联的解释作用。结果：研究对象呈现中等水平的糖尿病自我管理行为（均数=34.15±13.51）。自我效能与习惯性力量及自我管理行为均呈正相关，习惯性力量亦与自我管理行为呈正相关。路径分析显示，习惯性力量可部分解释自我效能与自我管理行为之间的关联，其间接效应占总效应的18.6%。结论：习惯性力量与糖尿病自我管理行为相关，并可部分解释T2DM患者自我效能与行为表现之间的关系。支持习惯形成的干预措施可能有助于促进患者将自我效能转化为持续的自我管理行为。在糖尿病自我管理支持中纳入减轻认知负担、促进行为自动化参与的策略，可能提高干预效果。
糖尿病已成为全球重大公共卫生挑战，也是全球增长最快的慢性疾病之一。据非传染性疾病危险因素协作组（Non-Communicable Diseases Risk Factor Collaboration）和国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation）数据，全球约8.28亿成年人罹患糖尿病，仅中国就有约1.48亿成年人受影响，其中超过1.1亿人确诊为2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）。2021年，全球20-79岁人群中超过670万人死于糖尿病相关并发症。鉴于T2DM对个人和社会造成的重大身心及经济负担，有效管理该疾病已成为全球公共卫生优先事项。
持续性的自我管理是延缓或预防T2DM并发症的关键。糖尿病自我管理行为指个体为有效控制病情而采取的主动措施，包括健康饮食、规律运动、足部护理、血糖自我监测和用药依从性等。然而，这些行为虽至关重要，却复杂且要求高，其改变和维持受多种因素影响，需要持续努力。因此，探索如何增强和维持T2DM患者的自我管理行为具有重要临床意义。
习惯性力量（habit strength）作为评估自我管理行为自动化程度的指标，近年来受到研究者关注。双过程理论（dual-process theories）认为，人类行为受两个系统调控：基于有意识思考的 Reflective System 2 和由自动、线索触发的联想过程驱动的 Impulsive System 1。初始阶段，习惯性行为可能由有意识意图（如自我效能）驱动；随着时间推移，在稳定环境中反复执行的行为经一致线索强化，会逐渐形成独立于持续动机或意图的自动习惯。已有研究证实，已形成的习惯能够通过无意识过程维持糖尿病自我管理行为，如用药依从、饮食调控和运动等。
自我效能（self-efficacy）指个体对自觉努力实现目标能力的信心，糖尿病自我效能特指患者对成功执行糖尿病管理行为能力的信念。糖尿病自我效能主要通过有意识认知机制发挥作用，已被确定为自我管理行为的关键预测因素。然而，自我效能如何通过习惯形成促进行为参与的潜在机制尚不清楚，尤其缺乏关于习惯性力量在其中介导作用的研究。
基于上述研究背景与当前存在的研究空白，研究人员开展了这项多中心横断面研究，旨在评估T2DM患者自我管理行为的现状水平，检验习惯性力量、自我效能与自我管理行为之间的关系，并探索习惯性力量是否在自我效能与自我管理行为关联中发挥中介作用。该研究成果发表于《Frontiers in Public Health》。
研究人员采用的主要关键技术方法包括：通过便利性抽样从中国海南省四家医院内分泌科招募292例T2DM患者作为研究对象；使用自我报告习惯指数（Self-Report Habit Index, SRHI）评估习惯性强弱，采用中文版糖尿病自我效能量表（self-efficacy for diabetes, SED）测量糖尿病自我效能，运用中文版糖尿病自我护理活动摘要量表（summary of diabetes self-care activities, SDSCA）评估自我管理行为水平；采用Pearson相关分析检验变量间关联；使用SPSS 27.0软件的PROCESS宏（4.1版）进行路径分析，应用Model 4检验习惯性力量在自我效能与自我管理行为关系中的潜在中介效应，以糖尿病病程和研究医院作为控制变量，采用偏差校正bootstrap法（重复抽样5000次）估计间接效应的95%置信区间，并进行敏感性分析以增强结果稳健性。
研究结果部分，研究人员首先呈现了研究对象的人口学特征。共292例T2DM患者纳入分析，分别来自四家医院（143例、76例、42例和31例）。组内相关系数（intraclass correlation coefficient, ICC）显示糖尿病自我管理行为的ICC为0.236，表明23.6%的结局变异归因于医院间差异，故将研究医院纳入后续分析作为控制变量。研究对象平均年龄为49.18±10.04岁，男性占66.1%，已婚者占86.0%，72.6%受教育程度低于大专水平。基线特征分析显示，糖尿病病程和研究医院与较高水平的自我管理行为显著相关，其他人口学或临床变量未见显著关联。
核心变量得分方面，所有测量指标的偏度和峰度均在可接受范围内，数据近似正态分布。292例研究对象中，糖尿病自我管理行为总分为34.15±13.51，平均条目分为3.10±1.22，按标准化得分计算为最大可能得分的44.4%，属于中等水平。自我效能总分为24.98±5.45，平均条目分为2.78±0.61，反映中等水平的自我效能。习惯性力量总分为56.77±12.80，平均条目分为2.84±0.64，提示习惯性行为处于中等水平。
变量相关分析结果表明，糖尿病自我管理行为总分与糖尿病自我效能（r=0.617，p<0.01）和习惯性力量（r=0.511，p<0.01）均呈正相关；此外，糖尿病自我效能与习惯性力量也呈正相关（r=0.677，p<0.01）。这些显著相关性为后续路径分析提供了初步支持。
在习惯性力量对自我效能与自我管理行为关联的作用方面，控制糖尿病病程和研究医院后，路径分析显示模型中所有估计路径均具有统计学意义（p<0.001）。自我效能与糖尿病自我管理行为 including habit strength in the model后，该关联仍为正值且显著（β=0.52，p<0.001，95% CI [0.40, 0.64]）。此外，自我效能与习惯性力量呈正相关（β=0.68，p<0.001，95% CI [0.60, 0.76]），习惯性力量与糖尿病自我管理行为亦呈正相关（β=0.17，p<0.01，95% CI [0.05, 0.29]）。间接效应具有统计学意义，提示习惯性力量可能部分解释自我效能与糖尿病自我管理行为之间的关联。
路径分析与效应分解部分，bootstrap分析显示自我效能对糖尿病自我管理行为的直接效应和经习惯性力量的间接效应的95%置信区间均不包含零。自我效能对糖尿病自我管理行为的总效应为β=0.64（95% CI [0.54, 0.74]），经由习惯性力量的间接效应为β=0.12（95% CI [0.03, 0.22]），间接效应占总效应的18.6%，表明习惯性力量可能部分解释自我效能与糖尿病自我管理行为之间的关联。
敏感性分析部分，研究人员拟合了完全调整模型，额外控制年龄、性别、婚姻状况、教育背景、就业状态、同住群体、体重指数（body mass index, BMI）、个人月收入、糖尿病并发症、糖尿病病程、用药时长、研究医院等变量。结果显示，自我效能仍与糖尿病自我管理行为呈正相关（β=0.66，p<0.001，95% CI [0.55, 0.76]），纳入习惯性力量后该关联依然显著（β=0.54，p<0.001，95% CI [0.41, 0.67]），表明中介模型在调整额外潜在混杂变量后仍具稳健性。
讨论部分，研究人员围绕研究发现进行了深入分析。T2DM患者自我管理行为得分低于Zhang等报道的水平，可能原因在于本研究超过62.7%的纳入患者糖尿病病程不足3年，处于疾病早期阶段的患者往往糖尿病相关知识有限。因此，通过利用专业医疗平台加强对新诊断患者的阶梯式健康教育、实施个性化干预方案，可为糖尿病患者的综合管理提供有效、有针对性的支持。
习惯性力量与糖尿病自我管理行为呈正相关，这一发现与Cummings等和Gardner的研究一致。可能原因包括：高习惯性力量提示行为更具无意识性和自动性，有利于坚持健康管理实践；习惯较强的患者更可能长期维持自我管理行为，从而稳定血糖水平；持续的自我管理行为产生积极健康结果，进一步强化了习惯形成。基于习惯是通过情境依赖性重复学习而形成的行为模式，医疗专业人员可设计利用环境线索的干预措施，促进血糖监测、正确用药等行为的重复执行，从而支持有效糖尿病自我管理习惯的发展。
自我效能与自我管理行为的正相关与先前研究一致。高自我效能患者更主动应对健康问题、做出知情健康决策，并相信自己有能力有效管理病情。Jiang等的研究证实，基于自我效能的结构化教育项目可通过增强自我效能促进T2DM患者的自我管理行为。
值得注意的是，习惯性力量中介了自我效能与糖尿病自我管理行为的关系，间接效应占总效应的18.6%。尽管这一中介效应属于小到中等幅度，但表明自我效能可能部分通过强化习惯形成来促进糖尿病自我管理行为，约占总体效果的五分之一。完全调整的敏感性分析结果进一步支持了这一中介路径的稳健性。在相对稳定的环境中，糖尿病自我管理行为最初可能由反思性过程（如自我效能）支持，促进个体愿意投入努力管理病情；随着时间推移，一致情境中的重复行为表现有助于习惯性力量的发展，使环境线索能更自动地促进行为反应；随着习惯性力量增强，行为可能减少对有意调节的依赖，更多由反复出现的情境线索触发。
研究人员指出，该研究初步揭示了T2DM患者自我管理行为同时受有意识自我效能和无意识习惯性力量的共同塑造，突显了习惯形成在维持健康行为中的潜在重要性。以往研究表明，仅凭自我效能可能不足以维持长期自我管理，而有意识调节的行为可能因疾病认知或管理经验等情境和个体因素而中断；相比之下，习惯性行为通过减少认知需求、实现更自动的行为反应，可能为持续参与提供更稳定的支持。这与强调反思性和自动性过程在塑造健康行为中互补作用的双过程观点广泛一致。
在制定T2DM患者自我管理支持策略时，医疗专业人员和研究人员在增强自我效能的同时，可考虑支持习惯形成。结构化教育项目可用于增强自我效能，同时可纳入促进习惯形成的方法，如利用环境线索和数字工具提供提醒、提示和持续反馈，以支持一致的行为表现，从而帮助减轻认知负担，支持T2DM患者更持续地参与自我管理行为。
研究结论部分指出：自我管理行为与习惯性力量呈正相关，且习惯性力量可能部分解释自我效能与自我管理行为之间的关联。这些发现为同时考虑反思性和更自动性过程在塑造健康行为中作用的观点提供了实证支持。自我效能和习惯性力量均可能成为未来糖尿病自我管理干预的相关靶点。医疗专业人员可考虑采取既能增强患者信心和参与度，又能支持一致行为模式发展的策略。例如，可将结构化教育项目与促进习惯形成的方法相结合，如利用环境线索和数字工具提供提醒、提示和持续反馈，此类综合策略可能有助于支持更持续的自我管理行为。未来需要纵向研究和随机对照试验进一步检验这些关联并评估联合干预方法的有效性。
