《International Journal of Environmental Research and Public Health》：Housing and Stroke Outcomes: Why Aging in Place Needs to Be Equitable
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有限研究探讨住房条件对卒中后结局的影响，尤其在住房差距较非西班牙裔白人邻里更为显著的少数族裔邻里中。这主要归因于缺乏将居住条件与多样化社区卒中后结局相结合的数据。本简要报告旨在探讨邻里住房价值（住房条件的代理指标）是否介导了努埃斯县（得克萨斯州南部一个双族裔社
有限研究探讨住房条件对卒中后结局的影响，尤其在住房差距较非西班牙裔白人邻里更为显著的少数族裔邻里中。这主要归因于缺乏将居住条件与多样化社区卒中后结局相结合的数据。本简要报告旨在探讨邻里住房价值（住房条件的代理指标）是否介导了努埃斯县（得克萨斯州南部一个双族裔社区）邻里族裔构成（西班牙裔百分比）与卒中后结局之间的关联。研究人员采用线性回归模型评估经社会人口学因素、卒中前因素及卒中严重程度调整后的关联。研究共纳入78个邻里中的782例缺血性卒中病例。西班牙裔百分比较高与更差的卒中后结局及更低的住房价值相关。较高的住房价值并未改变西班牙裔百分比与卒中后结局之间的关联。未来研究应考虑在卒中后康复相关研究中纳入个体层面的住房条件及进行住房改造的能力数据。
## 研究背景与问题
卒中（stroke）是美国成人致残的首要原因，但卒中发病与康复风险因种族和族裔而异。墨西哥裔美国人（Mexican Americans, MAs）是美国最大的西班牙裔亚群，占美国西班牙裔人口（5050万）的63%。既往研究一致显示，MA人群与非西班牙裔白人（non-Hispanic Whites, NHWs）相比，在卒中发病率、康复及长期残疾方面存在差异。2014年Lisabeth等的研究表明，经混杂因素调整后，MAs在神经功能、功能状态及认知结局方面的评分均劣于NHWs。此外，MA卒中幸存者较NHW卒中幸存者获得医师照护和药物的机会更少，加剧了卒中康复及卒中后适应能力方面的差距。
除医疗保健可及性外，居住条件和邻里环境可能显著影响卒中后的康复。康复通常需要能够适应 mobility limitations（行动受限）及独立生活所需住房改造的居住环境。然而，鲜有研究连接住房条件与卒中后康复之间的关联，且据研究人员所知，尚无研究在种族和族裔住房不平等已得到充分记录的背景下考察族裔差异。西班牙裔人群（包括MAs）更可能居住在以贫困、资源有限和较差住房质量为特征的社会经济劣势邻里。这些条件可能通过环境安全性、可及性、社会支持以及为残疾相关需求改造住房的能力差异来影响卒中后康复。尽管西班牙裔人群的住房自有率正在上升，但其住房自有率及住房价值远低于NHWs。较高的住房价值与更优质的住房相关联，包括更可能适应所需改造的房屋。
## 研究目的与意义
为应对现有研究中的空白，研究人员利用邻里层面和个体层面数据，检验邻里西班牙裔构成是否与卒中后功能性结局相关联，以及邻里住房价值是否介导这一关联。得克萨斯州努埃斯县为研究邻里和住房相关因素对族裔卒中康复差距的贡献提供了重要场景：该县63.7%的居民为西班牙裔，59.3%为MA（其中92%为美国出生）。该研究发表于《International Journal of Environmental Research and Public Health》，旨在为理解和改善少数族裔社区卒中后康复提供证据基础。
## 关键技术方法
本研究采用Brain Attack Surveillance in Corpus Christi（BASIC）项目2012—2016年数据与美国社区调查（American Community Survey, ACS）2012—2016年数据进行链接分析。BASIC项目自2000年1月建立，是针对努埃斯县所有脑血管事件（包括缺血性卒中和颅内出血）进行主动和被动监测的持续性研究。参与者为45岁及以上、具有完整90天卒中后健康结局数据的BASIC项目参与者，通过医疗记录中的地理编码家庭住址分配至县级人口普查区（census tracts），以人口普查区作为邻里的代理变量。结局指标采用日常生活活动能力量表（Activities of Daily Living, ADL）和工具性日常生活活动能力量表（Instrumental Activities of Daily Living, IADL），参与者自评各活动难度（1—4分），计算22个项目的平均分（范围1—4分）。Photoshop独立变量为ACS衍生的邻里层面西班牙裔百分比构成及住房价值中位数。研究采用中介分析框架，通过三个模型及Sobel检验评估住房价值的间接效应：模型1检验个体层面结局与邻里西班牙裔百分比的关联；模型2检验邻里层面住房价值与西班牙裔百分比的关联；模型3在模型1基础上调整邻里住房价值。所有个体层面分析均采用广义估计方程（generalized estimating equations）以校正邻里内个体的聚类效应。缺失数据通过多重插补和逆概率加权处理。连续变量经功能形式评估后，对严重右偏的住房价值进行对数转换；西班牙裔百分比和非住房自有者百分比按四分位距（inter-quartile ranges, IQRs）重新标度。
## 研究结果
**样本特征**：共纳入78个邻里中的782例BASIC参与者。大多数为MA（62.3%），具有高中及以上教育程度（71.7%），有医疗保险（84.6%），患轻度卒中（77.5%，据NIHSS评分）。ADL/IADL评分中位数为1.82（IQR: 1.26—2.50），代表轻度残疾。邻里层面，西班牙裔居民百分比中位数为62.7%（IQR: 47.9—80.3），住房价值中位数为108,550美元（IQR: 67,900—147,000）。
**回归模型结果**：模型1显示，西班牙裔百分比每增加一个IQR，ADL/IADL评分显著恶化0.175（p < 0.001）；模型2显示，西班牙裔百分比每减少一个IQR，与住房价值降低0.152显著相关（p < 0.01）；模型3显示，西班牙裔百分比每增加一个IQR仍与ADL/IADL评分显著恶化0.172相关（p < 0.01），而住房价值与ADL/IADL评分无显著关联（?0.007，p > 0.05）。模型中加入住房价值并未改变西班牙裔百分比与ADL/IADL评分之间的关联，表明不存在中介效应。
## 讨论与结论
本研究表明，西班牙裔居民百分比较高的邻里与ADLs/IADLs测量的更差卒中后功能相关，即使在一系列个体层面混杂因素调整后依然如此。加入住房价值后，未发现住房价值与ADL/IADL评分存在显著关联，因此邻里住房价值似乎不介导这一关系。然而，邻里西班牙裔百分比与住房价值呈负相关，这为努埃斯县西班牙裔人群中存在的住房不平等及其对卒中后结局的潜在影响提供了洞见。
该研究贡献于BASIC项目等现有工作，这些工作已确立了邻里因素（如社会经济地位、收入、凝聚力和族裔构成）与卒中患病率、康复及结局的关联。但据研究人员所知，这是首个在美国考察邻里层面住房因素与卒中结局关联的研究，也是少数将住房条件作为卒中后康复决定因素的研究之一。既往关于感知住房条件对卒中恢复影响的研究样本量不足20例，另一项研究则建模了住房年限和供暖可及性与超额卒中死亡风险的关联，显示正相关。尽管住房价值未被发现介导西班牙裔百分比与卒中后康复的关联，但研究发现西班牙裔居民比例较高的邻里与较低住房价值相关。这些发现与近期一项研究一致：1980年至2015年间，NHW邻里的可比房屋较类似有色人种社区增值20万美元。
研究存在以下局限性：首先，本研究为观察性研究，结果应解读为相关性而非因果性，尽管调整了全面的个体层面混杂因素，但未测量因素的残余混杂可能仍存在。其次，观察到的邻里层面关联不应解读为个体层面的因果效应，分析使用聚合邻里测量，反映的是背景模式，可能受生态谬误（ecological fallacy）影响，观察结果不能假适用于个体居民。最后，使用住房价值作为住房条件的代理指标存在局限，因住房价值可能反映住房质量、邻里宜居性、当地配套设施及更广泛社会经济条件，而非与卒中康复相关的住房特征。未来研究应纳入个体层面的住房质量和维修需求、住宅年限和类型、无障碍设施、未满足的家庭改造需求、住房可负担性，以及卒中后居民进行改造的能力和容量。理想情况下，这些数据将通过额外的调查问题及经培训现场工作人员的观察数据收集获取。
研究结论：本研究以住房价值为代理指标，贡献于有限的住房条件对卒中康复影响的文献。住房价值未能介导西班牙裔百分比与卒中后结局之间的关系。然而，研究确实显示了住房方面潜在的族裔差异，需要进一步的个体层面住房专项数据研究，以理解住房条件如何阻碍家庭卒中后成功康复并促成族裔卒中结局差距。
